引用本文
唐兴国, 颜野, 邱敏, 卢剑, 陆敏, 侯小飞, 黄毅, 马潞林. 单中心16年青年膀胱尿路上皮癌患者的诊治. 北京大学学报(医学版), 2018,50(4): 630-633.
TANG Xing-guo, YAN Ye, QIU Min, LU Jian, LU Min, HOU Xiao-fei, HUANG Yi, MA Lu-lin. Retrospective study of young bladder urothelial carcinoma from a single center within 16 years. Journal of Peking University(Health Sciences), 2018,50(4): 630-633.  
Doi: 10.3969/j.issn.1671-167X.2018.04.010
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单中心16年青年膀胱尿路上皮癌患者的诊治
唐兴国1,*,#, 颜野1,*, 邱敏1,△, 卢剑1, 陆敏2, 侯小飞1, 黄毅1, 马潞林1
1. 北京大学第三医院 泌尿外科, 北京 100191
2. 北京大学第三医院 病理科, 北京 100191
收稿日期: 2018-03-20
摘要

目的: 研究40岁及以下青年膀胱尿路上皮癌患者的临床表现、临床分期、病理分级、治疗及预后等情况。方法: 选择 2001年1月至2016年12月北京大学第三医院泌尿外科收治的43例40岁及以下的膀胱癌患者临床资料进行回顾性分析。结果: 本组病例占同期科室收治的膀胱癌患者的2.2%,男性35例,女性8例,平均年龄33岁(23~40岁)。初诊时以无痛性肉眼血尿为主要症状者27例(62.8%), 体检发现异常者9例(20.9%),以膀胱刺激症状或排尿异常起病者7例(16.3%)。肿瘤单发者34例(79.1%),多发者9例(20.9%),且多发者均在31~40岁亚组。根据患者临床分期采用相应的手术方式治疗。 术后病理分级:低级别乳头状尿路上皮癌29例(67.4%),高级别乳头状尿路上皮癌14例(32.6%)。Ta期31例(72.1%),T1期7例(16.3%), T3期1例(2.3%), T4期3例(7.0%),T1期合并Tis 1例(2.3%)。术后3例失访,另40例随访5~165个月,随访患者中有5例复发,复发率12.5%(5/40), 平均复发时间39个月(3~105个月), 2例患者进展,进展率5%(2/40)。多发患者组复发率33%(3/9),单发患者组复发率5.9%(2/34),两组差异具有统计学意义( P=0.000 3)。结论: 青年膀胱癌的发病比例呈增长趋势, 无痛性肉眼血尿是青年膀胱癌的主要临床表现,但青年患者的下尿路刺激症状同样需警惕肿瘤的发生,术后的复发情况可能与多发病变有关。

关键词: 膀胱癌; 青年; 预后
中图分类号:R694 文献标志码:A 文章编号:1671-167X(2018)04-0630-04
Retrospective study of young bladder urothelial carcinoma from a single center within 16 years
TANG Xing-guo1,*,#, YAN Ye1,*, QIU Min1,△, LU Jian1, LU Min2, HOU Xiao-fei1, HUANG Yi1, MA Lu-lin1
1. Department of Urology, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China
2. Department of Pathology, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China
△ Corresponding author's e-mail, qm1868@sina.com
* These authors contributed to this work equally
# 现在江苏省丹阳市第三人民医院
Abstract

Objective: To evaluate the clinical and pathological features, treatment and prognosis for bladder urothelial carcinoma in relative young patients under 40 years.Methods: A retrospective study involved a total of 43 consecutive patients of bladder urothelial carcinoma, which were under 40 years old from January 2001 to December 2016.Results: The incidence rate of bladder urothelial carcinoma in the patients under 40 years was 2.2%, and 35 males and 8 females were included. The average age was 33 years (ranging from 23 to 40 years). At initial visit, 62.8% of the patients presented with painless gross hematuria, 9 patients were discovered by routine examination, and 7 patients experienced lower urinary tract symptoms. Solitary tumor occurred in 34 cases whereas multiple carcinomas had been discovered in 9 cases,and all the 9 multiple cases were from 31-40-year-old subgroups. All the patients received proper surgical intervention according to their own clinical stages. Post-operative pathological results showed 29 low-grade urothelial carcinoma and 14 high-grade cases which included 31 Ta cases, with 7 cases of T1, 1 case of T3, and 3 cases of T4 and one case of T1 plus Tis. The total follow-up was from 5 to 165 months,3 cases were lost. The overall recurrence rate was 12.5% (5 cases from 40). One patient developed distal metastasis, one died of metastasis after 13 months, and the other three received secondary trans-urethral resection of bladder tumors. The average recurrence time was 39 months (rang-ing from 3 to 105 months). The progression rate was 5% among all the followed-up patients (2 cases from 40). The recurrence rate in multiple lesions group (33%, 3/9) was significantly higher than that (5.9%, 2/34) in solitary lesion group ( P=0.000 3).Conclusion: The incidence rate of bladder urothelial carcinoma in young patients under 40 years becomes increasingly higher over years. The major initial presentation is painless gross hematuria among these young patients, but lower urinary tract symptoms should also be noticed for young patients to rule out tumor. Postoperative tumor recurrence might be associated with multiple lesions, which is not related to the tumor size or pathological features.

Key words: Bladder urothelial carcinoma; Young; Prognosis

膀胱癌是国内泌尿系统最常见的恶性肿瘤, 多见于老年患者[1], 诊断的中位年龄为72岁[2]。美国有文献报告低于40岁的患者发病率仅为0.8%[3], 目前多数膀胱癌的研究针对老年患者, 而对年轻患者的报道尚少见。一般将40岁及以下的患者定义为青年患者[4], 但也有一些报道将小于30岁的患者定义为青年患者[4, 5, 6, 7, 8]。本研究旨在对北京大学第三医院泌尿外科于2001年1月至2016年12月收治的40岁及以下的膀胱癌病例进行回顾性分析, 以期为国内膀胱癌年轻患者的诊断治疗提供参考。

1 资料与方法
1.1 一般资料

2001年1月至2016年12月北京大学第三医院泌尿外科共收治经病理诊断证实为膀胱恶性肿瘤的患者共计1 952例, 其中40岁及以下的患者共43例, 占同期膀胱恶性肿瘤的2.2%。患者年龄23~40岁, 平均年龄33岁, 其中男性35例, 女性8例, 男女之比为4.4 :1。43例病例中23~30岁组13例(男性8例, 女性5例), 31~40岁组30例(男性27例, 女性3例)。全部43例患者中共12例(27.9%)有吸烟史, 其中2例为10年以内吸烟史, 10例为10~20年吸烟史, 每日吸烟5~60支, 平均19.3支/d, 吸烟患者全部为男性, 年龄均分布于31~40岁组。根据初次就诊时间将本组病例分为3个时间段:2001— 2005年、2006— 2010年、2011— 2016年, 40岁及以下膀胱癌占同期所有膀胱癌比例分别为1.1%、1.9%和2.6%。43例患者中, 以无痛性肉眼血尿起病患者有27例(62.8%), 以体检发现异常者9例(20.9%), 以膀胱刺激症状或排尿异常起病者7例(16.3%), 肾移植术后患者1例(2.3%)。术前完善相关检查, 其中行B超检查者36例, 行CT检查者30例, 行膀胱镜检查者20例。肿瘤最大径为0.8~6.9 cm, 最大径小于3 cm者27例, 大于等于3 cm者16例。

1.2 手术治疗

本组病例均行手术治疗, 根据患者具体情况采用不同的手术方式, 其中进行经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor, TURBT)32例, 手术时间为10~270 min, 平均53.4 min; 经尿道膀胱肿瘤2 μ m激光切除术2例, 手术时间为90~102 min; TURBT+输尿管膀胱再植2例, 手术时间分别为222 min和225 min; 腹腔镜膀胱全切+双侧输尿管皮肤造口术2例, 手术时间分别为357 min 和405 min; 腹腔镜膀胱全切回肠膀胱+扩大淋巴结清扫+原位回肠膀胱术2例, 手术时间分别为503 min和603 min; 开放膀胱肿瘤切除术3例, 其中1例开放后因肿瘤与腹壁粘连严重, 无法分离膀胱只行输尿管皮肤造口, 3例手术时间分别为90 min、202 min和203 min, 平均165 min。

1.3 术后治疗及随访

本组病例行保留膀胱手术者, 术后采用吡柔比星等化疗药物进行膀胱灌注治疗。吡柔比星灌注治疗的方案为每周灌注1次, 40 mg吡柔比星+ 40 mL灭菌注射用水, 灌注8次后更改为1个月灌注1次, 持续至1年。对所有手术患者进行门诊随访或者电话随访, 在手术治疗后的第1年, 每3个月进行1次膀胱镜或者超声检查, 1年之后根据患者具体情况适当延长灌注和复查间隔。

1.4 统计学分析

采用SPSS 18.0软件, 对年龄、性别、临床表现、肿瘤直径、肿瘤多灶性、分期、分级、复发率及预后的相关因素进行分析, 计量资料用均数± 标准差表示, 各组间比较采用卡方检验。P < 0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者均完成手术, 手术时间10~603 min, 平均91.3 min, 其中行TURBT者10~270 min, 平均53.4 min。270 min这1例因肿瘤位置特殊, 术中发生了多次闭孔神经反射, 出血较多, 故手术时间较长。术中出血量为1~500 mL, 平均36 mL, 其中1例患者术中输血800 mL, 其余患者均未输血。术后未见明显并发症发生, 术后住院1~35 d, 平均术后住院7 d, 其中TURBT术后平均住院5.6 d。

根据手术中所见肿瘤个数, 多于1个的为多灶性膀胱癌, 共有9例(20.9%), 且9例全部为31~40岁患者, 男女比例为8 :1。9例多发病例中有3例复发, 多发组复发率33%, 34例单发病例中有2例复发, 单发组复发率5.9%。所有病例均有病理诊断及分级, 其中低级别乳头状尿路上皮癌29例(图1), 男21例, 女8例; 高级别乳头状尿路上皮癌14例(图2), 全部为男性。

本组病例的肿瘤临床分期(根据2009膀胱癌TNM分期):Ta期31例(72.1%), T1期7例(16.3%), T3期1例(2.3%), T4期3例(7%), T1期并Tis 1例(2.3%); 非肌层浸润性膀胱癌(Ta+T1期)39例, 占90.7%。

术后有3例失访, 余40例得到随访。随访时间为5~165个月(平均51个月), 40例随访成功患者中有5例复发, 复发率为12.5%(5/40), 发现复发的时间分别为手术后3个月(T1 高级别)、10个月(Ta高级别)、16个月(Ta高级别)、81个月(Ta高级别)和105个月(Ta低级别); 1例由初次手术的T4bNxM0随访34个月后进展为T4bN3M1, 1例患者T3N0M0行腹腔镜膀胱全切+双侧输尿管皮肤造口术后随访13个月因发生转移死亡, 另3例复发的患者经过再次TURBT手术后, 未再复发, 进展率为5.0%(2/40)。

图1 低级别非浸润性膀胱尿路上皮肿瘤(HE × 100)Figure 1 Low-grade noninvasive urothelial carcinoma of bladder (HE × 100)

图2 高级别非浸润性膀胱尿路上皮肿瘤(HE × 40)Figure 2 High-grade noninvasive urothelial carcinoma of bladder(HE × 40)

3 讨论
3.1 疾病流行病学

膀胱尿路上皮癌多见于40岁以上的患者, 特别是老年, 40岁及以下的患者临床少见, 国外报道40岁及以下发病率为0.4%~2.0%[9], 国内报道的发病率在同期膀胱癌患者中占2.1~5.0%, 北京大学第三医院泌尿外科青年膀胱癌在同期膀胱癌患者中占2.2%(43/1952), 符合上述报道。根据初次就诊时间将本组病例分为2001— 2005年、2006— 2010年和2011— 2016年3个时间段, 40岁及以下膀胱癌占同期所有膀胱癌比例分别为1.1%、1.9%和2.6%, 呈现逐年增高趋势, 升高的原因可能与患者对自身健康的重视、体检的普及、国家的经济发展有关。本组研究中, 男、女发病率比例为4.4 :1, 且21~30岁患者男性占到61.5%, 而31~40岁患者男性占到90%。比较两组吸烟患者发现所有吸烟的患者均为男性, 且全部为31~40岁组, 考虑吸烟可能是造成男女发病率及两年龄组明显差异的主要原因。

无痛性肉眼血尿是膀胱癌患者的重要临床特征, 有学者报道[10], 国内40岁及以下青年膀胱癌以无痛性肉眼血尿就诊者占86.1%, 膀胱癌同时伴膀胱刺激征或排尿困难者约占58.0%。本研究以无痛性肉眼血尿为主要临床特征者占62.8%(27/43), 膀胱癌同时伴有膀胱刺激征或排尿困难者占16.3%(7/43), 与毕新刚等[11]报道的63.4%接近。青年膀胱癌患者合并膀胱刺激征或排尿困难的原因通常与尿路梗阻或膀胱肌层受刺激相关, 如肿瘤位于膀胱颈、乳头瘤带长蒂、肿瘤有浸润性或合并感染等。另外, 本组病例因体检发现者占20.9%, 考虑与体检的普及相关, 可以更早地发现膀胱肿物, 且在肿物尚小的时候发现并就诊, 从而明显降低膀胱癌同时伴有膀胱刺激征或排尿困难者的比例。Khadra等[9]分析了1 930例门诊血尿患者的病因, 发现7例40岁及以下膀胱癌患者是通过对镜下血尿的进一步检查而明确诊断的, 提示当发现40岁及以下青年的镜下血尿时, 也应警惕膀胱癌的发生。虽然本组研究中尚无患者是因为镜下血尿而最后诊断膀胱癌, 但在以后的日常体检及疾病筛查中, 要重视镜下血尿的复查及进一步检查。

3.2 诊断与治疗

超声检查是筛查膀胱癌的有效方式, CT可以帮助分期及制定手术方案, 膀胱镜活检是确认膀胱癌最直接的方式。本组病例没有对所有患者同时进行超声、CT及膀胱镜检查。对于B超或CT能明显看到肿瘤者, 为了减少患者的痛苦, 部分患者术前不行膀胱镜活检, 而直接在椎管内麻醉下行膀胱镜探查、诊断性电切术。对于浸润性膀胱癌采用膀胱部分切除术或膀胱根治性切除术。

本组病例的肿瘤临床分期(根据2009年膀胱癌TNM分期):Ta期31例(72.1%), T1期7例(16.3%), T3期1例(2.3%), T4期3例(7%), T1期合并Tis 1例(2.3%); 非肌层浸润性膀胱癌(Ta+T1期)39例, 占90.7%。该临床分期与Yossepowitch等[8]和余凯远等[12]报道的青年膀胱尿路上皮癌临床分期分布特点相近, 即低分期患者的比例明显多于老年膀胱尿路上皮癌患者。本组病理分级(根据2004年膀胱尿路上皮癌恶性程度分级系统):低级别乳头状尿路上皮癌29例, 高级别乳头状尿路上皮癌14例, 高级别乳头状尿路上皮癌比例为32.6%, 与Telli等[4]报告的7%差别较大, 反而近似于其报道的老年人的高级别尿路上皮癌比例(33%)。与文献对比, 本组研究发现青年膀胱尿路上皮癌的病理分级分布与既往报道的老年膀胱尿路上皮癌相近, 这可能因为本研究目前样本量较少而可能存在偏倚, 今后需要更多的样本进行分析方能明确病理分级分布情况。

3.3 疾病预后

本组研究单发病例占79.1%(34/43), 与文献[1]报道相近, 且与既往研究完全相同的是[2, 5], 所有多发肿瘤患者年龄都在35岁以上, 肿瘤多发与年龄有一定的相关性, 年龄越大, 多发肿瘤的概率越高。本组随访病例复发率为12.5%(5/40), 进展率为5%(2/40), 复发的5例患者中, 3例为多发病灶(3/9, 33.3%), 2例为单发病灶(2/34, 5.9%), 差异有统计学意义(P=0.000 3), 在肿瘤最大径< 3 cm的27例中, 2例复发, 肿瘤最大径≥ 3 cm的16例中, 3例复发, 差异无统计学意义(P=0.26)。Yossepowitch等[8]比较40岁及以下膀胱癌患者与老年膀胱癌患者的临床分期、病理分级以及预后均无明显差异。Iori等[13]对比20岁以下、21~40岁及老年膀胱尿路上皮癌的生物学特征发现, 20岁以下患者尿路上皮癌复发率及进展率极低, 而21~40岁青年膀胱尿路上皮癌患者的复发率及进展率与老年膀胱尿路上皮癌患者无明显差异。另有Shi等[14]和Migaldi等[15]报道青年膀胱尿路上皮癌的复发率均低于老年膀胱尿路上皮癌复发率, 但是此两篇报道均只统计分析了非肌层浸润性膀胱癌的数据, 没有将浸润性膀胱尿路上皮癌统计在内。结合上述文献, 青年膀胱癌患者的预后好于老年或与老年接近。

综上所述, 吸烟可能是膀胱癌的危险因素, 青年膀胱癌的发病比例呈增长趋势, 无痛性肉眼血尿仍是青年膀胱癌的首要临床表现, 但是体检发现并明确诊断的青年膀胱癌患者比例呈增加趋势, 术后的复发情况可能与多发病变有关, 而与肿瘤大小无关。

(本文编辑:王 蕾)

The authors have declared that no competing interests exist.

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