TKA是目前治疗终末期膝关节骨性关节炎的有效方法, 目前已得到广泛的应用^{[1, 9]}。然而, TKA术中涉及到大面积的截骨以及膝关节周围的软组织松解, 手术创伤较大, 围手术期出血量较多, Hb下降明显, 往往需要输血治疗^[2], 有文献表明, TKA术后同种异体输血率可高达11%~53%^{[10, 11, 12]}。接受TKA术的患者大多为高龄患者, 围术期失血过多、血容量维持不稳将严重影响患者的生命健康, 同时, 异体输血具有传播血源性疾病、导致过敏反应和血管内溶血、引起免疫异常或凝血功能障碍的风险^[13], 也会增加体内的液体负荷, 还可能增加术后感染率^[14], 延长患者的住院时间^[15]。因此, 控制TKA术后失血, 维持围术期Hb稳定对术后康复至关重要。

为了减少TKA术后失血, 降低输血率, ABT装置被引入TKA领域。它通过负压吸引收集关节腔内的引流液, 并经过滤、分离、清洗净化后将自体血回输至患者体内, 被认为是一项先进且具有良好理论基础的装置, 目前已广泛应用于临床^[3]。

然而, 对于ABT装置的有效性却一直存在争议。有很多研究证实, ABT装置对术后Hb的恢复有益, 可降低同种异体输血率^{[5, 16, 17, 18]}。Steinberg等^[19]曾进行一项前瞻性研究, 纳入365例TKA患者, 其中194例为ABT组, 发现应用ABT装置可将同种异体输血率下降65%左右。Peter等^[20]的研究发现, 应用ABT装置的160例TKA患者中仅30例需要同种异体输血, 对照组93例中有67例需要同种异体输血。一篇对比ABT装置与负压引流球或无引流装置的荟萃分析总结了15篇临床研究, 表明ABT装置具有良好的安全性, 可有效降低同种异体输血率^[21]。但是, 也有部分学者认为, ABT装置对患者术后的Hb水平无明显提升作用, 也不能使同种异体输血率下降^{[6, 22]}。Abuzakuk等^[6]的前瞻性随机对照研究中将104例TKA患者分为ABT组与负压引流组, 结果表明, 应用ABT装置组与作为对照的负压引流组在术后5 d的Hb水平及同种异体输血率无明显差异。Amin等^[22]前瞻性地对178例患者进行研究, 92例为ABT组, 86例为对照组, 两组患者在术后Hb水平及同种异体输血率上也无明显差异。我国罗明辉等^[3]的荟萃分析中也指出, ABT装置并未能提升术后Hb水平及降低同种异体输血率。由此可见, TKA后应用ABT装置是否能真正发挥其效果, 尤其是在广泛应用以氨甲环酸为主的综合性止血措施的今天, 其是否能有效减少失血、控制异体血的输血率是存在争议的, 值得进一步研究和探讨。

本研究旨在探讨在综合性止血措施的应用下, ABT装置对TKA术后出血和输血的控制是否具有价值。我们发现, 使用ABT装置组, 术后的引流量要显著多于使用非负压引流球引流的对照组, 存在这样的差异是可以理解的, 因为ABT装置会使关节腔形成持续的负压状态, 然后从关节腔内吸引出更多的血液, 以往有文献表明持续负压吸引会增加TKA术后的引流量^[23]。但是, 除了术后引流量的差异外, 本研究发现, 无论是术后Hb下降值、总失血量、隐性失血量, 还是输血率, ABT组和对照组间的差异都无统计学意义, 使用ABT装置并没有降低术后出血量以及输血的风险。

我们认为产生这一结果的原因是多方面的。首先, ABT装置吸收的术后引流液中存在大量游离血红蛋白、组织细胞碎片等杂质, 功能正常的红细胞比例较低, 自体血回输器洗涤和过滤后虽可有效去除杂质成分, 但同样会导致正常红细胞变形能力下降, 从而导致携氧与物质转运能力下降; 同时, 自体血回输器回输过程中使用肝素抗凝, 并过滤掉大部分凝血因子、血浆蛋白和血小板等, 导致血液成分中的有效成分减少, 凝血功能障碍^[24]。其次, ABT装置回输的红细胞寿命较短, 这可能与自体血回输器过滤过程中导致细胞膜表面受损、红细胞能量衰竭、红细胞内环境紊乱有关^{[24, 25]}。虽然自体血回输即刻Hb水平可能会得到提升, 但短时间内下降明显, Abuzakuk等^[6]的研究也证实了这一观点, 在术后第2天时ABT装置组较对照组的Hb有明显升高, 而在术后第5天两组则无明显差异, 表明ABT组并未能有效提高术后整体的Hb水平。第三, 为了降低TKA术后的输血率, 人们采用了多种措施来控制围手术期的失血, 所以目前TKA围手术期的止血方案是综合性的, 这种综合性的止血措施, 已经可以使TKA术后的失血得到明显控制, 出血和引流量也明显减少, 在此基础上, ABT装置的联合作用就被弱化了。

综合性的止血措施涉及了TKA手术的多个环节:(1)氨甲环酸的使用是其中最重要的举措。氨甲环酸作为一种抗纤维蛋白溶解药物, 可以防止已经形成的凝血块崩解, 但并不会促使凝血块形成, 也就是说, 其既可以减少失血又不会引起血栓等并发症发生率的升高。尽管在使用方法和使用剂量上还有争议, 但已有大量研究表明, 在TKA中使用氨甲环酸可以显著减少术后失血, 并减少输血概率。Tan等^[26]的meta分析表明, 应用氨甲环酸可降低TKA失血量约570 mL, 输血风险下降约60%。(2)我们在术中完成截骨和软组织平衡后还松开止血带, 对出血部位均进行了电凝止血, 减少了因关节腔周围血管损伤而造成出血的可能性。(3)所有患者的关节腔周围均注射了包含肾上腺素的局部麻醉药, 肾上腺素具有收缩血管的作用, 在局部镇痛的同时也起到减少出血的效果。Anderson等^[27]曾报道, 在关节腔周围注射含有肾上腺素的局部麻醉药后, TKA术后引流量减少了32%。(4)加压包扎和冰敷的常规使用也同样有助于减少TKA后的失血, 有meta分析显示^[28], TKA后进行冰敷大约可以减少225 mL的术后出血。综上可见, 综合性的围手术期止血措施控制失血的效能很明显, 可能已经抵消掉了TKA术后使用ABT装置所产生的作用。

从另一方面看, ABT装置还有很多弊端。首先, 引流液中具有较多的生物活性污染物, 在引流、过滤、回输过程中缺乏有效的管理和控制, 因此很难达到输液制品的标准^[29]。其次, 自体回输血中的体液、细胞免疫会介导红细胞凋亡, 使炎症反应系统级联升高, 在自体血回输前可能有血液凝固现象, 若在回输过程中出现不良反应, 由于炎性因子的毒性反应已经出现, 此时即使停止回输也不会阻止并发症的发生^[29]。第三, ABT还增加了护理及物理治疗的难度^[3], 如果操作不当还会增加术后感染的风险^[30]。最后, ABT装置较一般引流袋或引流球价格昂贵, 如果不能有效降低患者术后的输血率, 那无疑是对患者甚至我国的医疗卫生事业增加了经济负担。因此, 从本研究的结果来看, 在目前TKA围手术期综合性止血措施的广泛使用下, ABT装置并没有发挥出减少术后失血、降低失血率的功能, 却因为其装置本身的原因导致术后引流量增多、护理难度升高、治疗费用增大, 所以, 我们建议对于单侧、初次TKA的患者, ABT装置并无必要常规使用。

本研究尚存在一些局限性。首先, 本研究为回顾性研究, 病例的分组也非随机性, 而是由于客观原因进行的自然分组, 某些未检测到的变量可能会使结果存在偏倚, 但本研究回顾纳入的是在一年内的连续病例, 两组病例也有良好的连续性, 由同一术者、同一工作组完成, 使用同款假体, 在研究期间未修改过影响术后失血的医疗护理方案, 且两组患者术前的一般资料具有可比性, 可以说均质性较高。其次, 本研究专注于对比两组患者术后失血控制及同种异体输血情况的分析, 并没有并发症的相关统计, 也未对患者进行长期随访, 而许多临床研究已经发现, 不当的引流措施, 尤其是ABT方式会影响TKA术后的结果^[29]。从这方面看, ABT相关的并发症问题也不容忽视, 我们将会把它作为下一步的研究重点进行专门探讨, 并且进行前瞻性的随机对比试验, 采用更大的样本量再次验证本研究结果的准确性。

在目前静脉应用氨甲环酸、关节腔周围注射含肾上腺素的局部麻醉药物、适当的止血带使用、冰敷、加压包扎等综合性止血措施的应用下, 是否使用ABT装置对于行单侧、初次TKA的患者在术后失血及同种异体输血上无明显影响, ABT装置并未有效发挥减少出血、降低输血比例的作用, 却增加了术后伤口引流量和治疗费用, 因此, 单纯就术后控制失血来说, ABT装置在单侧、初次TKA中可能并不必要。

(本文编辑:任英慧)