引用本文
徐奔, 张喆楠, 罗程, 宋海峰, 张骞. 后腹腔镜下肿瘤吸除术与肾部分切除术治疗肾血管平滑肌脂肪瘤的安全性与有效性对比. 北京大学学报(医学版), 2018,50(4): 700-704.
XU Ben, ZHANG Zhe-nan, LUO Cheng, SONG Hai-feng, ZHANG Qian. Comparison of safety and effectiveness between retroperitoneal laparoscopic tumor aspiration and laparoscopic partial nephrectomy in the treatment of renal angiomyolipoma. Journal of Peking University(Health Sciences), 2018,50(4): 700-704.  
Doi: 10.3969/j.issn.1671-167X.2018.04.022
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后腹腔镜下肿瘤吸除术与肾部分切除术治疗肾血管平滑肌脂肪瘤的安全性与有效性对比
徐奔, 张喆楠, 罗程, 宋海峰, 张骞△
北京大学第一医院泌尿外科,北京大学泌尿外科研究所,国家泌尿、男性生殖系肿瘤研究中心, 北京 100034
收稿日期: 2018-03-28
摘要

目的: 比较分析后腹腔镜下肿瘤吸除术与肾部分切除术治疗肾血管平滑肌脂肪瘤(又称肾错构瘤)的安全性和有效性。方法: 回顾性分析2010年8月至2016年8月在北京大学第一医院就诊行手术治疗的肾血管平滑肌脂肪瘤患者,入组患者121例,能有效搜集资料并完成随访者共74例。将74例患者根据实施术式的不同分成两组:采用后腹腔镜下肿瘤吸除术治疗的共43例(A组),采用后腹腔镜肾部分切除术治疗的共31例(B组),将两组患者的围术期及术后复查数据进行统计及比较。结果: 两组患者治疗前各项基本数据差异无统计学意义。A组与B组相比,手术出血量(48.7 mL vs. 102.9 mL)、热缺血时间(21.2 min vs. 28.5 min)、手术时间(70.1 min vs. 103.6 min)上差异有统计学意义( P<0.05)。A组患者围术期无并发症发生,B组患者发生出血2例、漏尿1例,均经保守治疗好转,两组患者并发症的发生率差异有统计学意义。A组患者术后平均肌酐水平1.13 mg/dL,B组患者术后平均肌酐水平1.08 mg/dL,两组间差异无统计学意义。在平均52.6个月的随访期内,A组患者复发3例(7.0%), B组患者复发2例(6.5%),两组患者无瘤复发生存率差异无统计学意义。结论: 后腹腔镜下肿瘤吸除术治疗肾血管平滑肌脂肪瘤出血量更少、手术时间更短,与传统的肾部分切除术相比,安全性方面可能具有一定的潜在优势,且肿瘤复发率低、无瘤复发生存期长,能取得与肾部分切除术相同的有效性。

关键词: 肾肿瘤; 血管肌脂瘤; 腹腔镜检查
中图分类号:R737.11 文献标志码:A 文章编号:1671-167X(2018)04-0700-05
Comparison of safety and effectiveness between retroperitoneal laparoscopic tumor aspiration and laparoscopic partial nephrectomy in the treatment of renal angiomyolipoma
XU Ben, ZHANG Zhe-nan, LUO Cheng, SONG Hai-feng, ZHANG Qian△
Department of Urology, Peking University First Hospital; Institute of Urology, Peking University; National Urological Cancer Center, Beijing 100034, China
△ Corresponding author's e-mail, zhangqian@bjmu.edu.cn
Abstract

Objective: To compare the safety and treatment effectiveness of retroperitoneal laparoscopic tumor aspiration and laparoscopic partial nephrectomy (LPN) in the treatment of renal angiomyolipoma (RAML).Methods: We retrospectively reviewed the clinical data of patients with pathologically confirmed RAML who received operation between August 2010 and August 2016 in the Department of Urology, Peking University First Hospital. Among them, a series of 121 patients were included in this trial according to the inclusion criteria, of which 74 cases could be collected and followed-up effectively. Based on the detailed surgical route, the 74 patients were divided into groups A and B: group A, which underwent retroperitoneal laparoscopic tumor aspiration, included 43 cases; group B, which received retro-peritoneal LPN, included 31 cases. Patient demographics, intraoperative variables and postoperative outcomes were reported and compared between the groups.Results: No statistical difference was detected in both groups before the treatment. Intraoperatively, the mean estimated blood loss was 48.7 mL in group A and 102.9 mL in group B, and the mean operative time was 70.1 min (21.2 min of warm ischemia time included) in group A and 103.6 min (28.5 min of warm ischemia time included) in group B, which were both statistically different. In group A, no complications occurred and yet 2 complications of transfusion and 1 complication of urine leakage were discovered in group B, although all finally recovered only with conservative treatment. A statistical difference was observed in the complication rates. Post-operatively, the mean serum creatinine level was 1.13 mg/dL in group A, and the level was 1.08 mg/dL in group B, in which no evident difference was detected. In a mean 52.6-months’ follow-up, a recurrence of 3 cases in group A (7.0%) and a recurrence of 2 cases in group B (6.5%) were reported. No evident difference was also detected between the groups in the tumor recurrence rates.Conclusion: Due to the improvements in the intraoperative blood loss and operative time, retroperitoneal laparoscopic tumor aspiration may be provided with more potential advantages in the safety, also with equal efficacy of lower tumor recurrence rates when compared with the traditional retroperitoneal LPN in the treatment of RAML.

Key words: Kidney neoplasms; Angiomyolipoma; Laparoscopy

肾血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyolipoma, RAML)又称为肾错构瘤, 是一种含有成熟脂肪组织、梭形平滑肌和异型血管的常见肾良性肿瘤, 较少发生恶变[1], 因此对于一些直径小于4 cm的RAML常可考虑密切观察随访, 而对于出现明显腰痛、出血等症状, 怀疑恶性可能, 肿瘤直径大于4 cm, 有破裂风险以及备孕要求的育龄女性则建议积极治疗[2]。既往基于RAML的良性特点, 多采用肾部分切除术切除肿瘤、保留肾实质, 但是对于一些体积较大、位置较深的RAML, 传统的肾部分切除术可能会导致手术出血、中转根治、术后尿漏等并发症。本研究组于2013年报道了利用后腹腔镜下肿瘤吸除法治疗RAML的技术, 并总结了相关的经验体会[3]。后腹腔镜下肿瘤吸除法与传统的后腹腔镜肾部分切除术相比是否具有优势, 目前尚未见相关报道, 本研究旨在比较后腹腔镜下肿瘤吸除术与肾部分切除术在治疗RAML上的安全性和有效性。

1 资料与方法
1.1 一般资料

回顾性分析2010年8月至2016年8月在北京大学第一医院就诊行手术治疗的RAML患者。入选标准为:(1)就诊时间为2010年8月至2016年8月, (2)接受了后腹腔镜下保留肾单位手术治疗, (3)术后组织病理检查证实为单纯性RAML。排除标准为:(1)就诊时间不在上述时间范围内, (2)因出血、破裂或瘤体巨大行介入栓塞、根治性肾切除术或开放肾部分切除术等其他治疗方式, (3)术后组织病理检查为肾上皮样RAML或有肉瘤样变等恶性分化倾向。

符合上述标准的患者共121例, 搜集临床病例资料并进行随访, 随访信息包括了解患者的术后时间以及影像学检查资料。资料齐全且配合完成随访调查的患者共74例, 应答率61.2%, 其中男性13例(17.6%), 女性61例(82.4%)。失访患者共47例, 失访率38.8%, 失访原因包括病例资料不齐全、无法取得患者有效联系方式、患者本人不愿配合等。

1.2 方法

将74例患者根据所实施手术的不同分成两组:A组采用后腹腔镜下肿瘤吸除术治疗, 共43例; B组采用后腹腔镜下肾部分切除术治疗, 共31例。所有患者均采用本研究组改良的三孔法后腹腔镜手术体位进行操作[4]:自制气囊法建立腹膜后腔、清理腹膜外脂肪、打开肾周筋膜、剥离肾周脂肪、充分游离肾脏显露肿瘤、阻断肾动脉。

A组患者用剪刀将瘤体表面的包膜剪开少许, 而后直接用吸引器将瘤体的细碎脂肪成分吸除, 对于整块的、比较成形的瘤体成分待术毕直接用标本袋取出体外送组织病理检查, 经反复多次吸除后可见瘤体近肾基底层的假包膜, 将脂肪成分吸净后, 取一块可吸收止血纱布填塞创面, 用0号倒刺可吸收缝线将肾皮质连续缝合, 线尾用Hem-o-lok夹固定。松开阻断钳, 留置引流管, 术毕。

B组患者用剪刀距离肿瘤边缘1 cm完整剪除肿瘤, 注意保持肿瘤包膜完整, 而后用0号倒刺可吸收缝线分别连续缝合基底及肾皮质, 线尾用Hem-o-lok夹固定。松开阻断钳, 用标本袋将切除标本取出, 留置引流管, 术毕。

1.3 统计学分析

本研究中的数据采用统计软件包SPSS 19.0进行处理, 计量资料以均数± 标准差表示, 进行t检验, 计数资料进行卡方检验或确切概率法检验。利用Kaplan-Meier法绘制两组患者的无瘤复发生存曲线图, 采用log-rank法比较两组患者的无瘤复发生存率, P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组患者治疗前基本信息比较

将两组患者治疗前基本信息进行统计, 并将所得数据进行统计学处理, 具体比较结果见表1, 两组患者的年龄、体重指数、性别、肿瘤侧别、肿瘤R.E.N.A.L.评分、肿瘤直径、术前肌酐水平等指标差异均无统计学意义(P> 0.05)。

表1 两组患者治疗前基本信息比较 Table 1 Preoperative patients’ clinical characteristics and demographics in both groups
2.2 两组患者治疗后临床数据比较

由表2可见, 两组患者在引流管留置天数、术后出院时间、术后肌酐水平等指标上差异无统计学意义, 而A组与B组相比, 在手术出血量(48.7 mL vs. 102.9 mL)、热缺血时间(21.2 min vs. 28.5 min)、手术时间(70.1 min vs. 103.6 min)上差异有统计学意义(P< 0.05)。

表2 两组患者治疗后临床数据比较 Table 2 Postoperative patients’ clinical characteristics and demographics in both groups

43例A组患者中无手术相关并发症发生, 31例B组患者中因为术中出血较多而输血2例, 另有1例患者出现术后尿漏, 留置输尿管支架管后症状好转, 并发症发生率两组间比较差异有统计学意义(P< 0.05)。

2.3 两组患者远期随访数据比较

由图1可见, 在平均52.6个月的随访期内, 74例患者全部存活, 存活率达到100%, 其中, 43例A组患者平均随访50.8个月, 复发3例(7.0%), 31例B组患者平均随访55.1个月, 复发2例(6.5%), 两组患者无瘤复发生存率比较差异无统计学意义(P> 0.05)。

3 讨论

RAML是一种具有良性发展和较好预后的肾肿瘤, 然而, 由于超过4 cm的RAML有破裂、出血的风险[5], 因此仍有大约40%的RAML患者需要接受治疗[6]。RAML的治疗方式包括传统的选择性肾动脉栓塞术、腹腔镜肾部分切除术, 以及目前应用越来越多的机器人肾部分切除术、肿瘤单纯剜除术、肿瘤射频消融术、肿瘤冷冻消融术等[7, 8, 9, 10, 11]。在诸多的治疗方式中, 肾部分切除术和选择性肾动脉栓塞术目前依然是应用于RAML的首选考虑[12, 13], 对于直径较大, 甚至超过传统肾部分切除术指征的肿瘤仍然可以考虑进行部分切除术治疗[14, 15, 16]。但是, 对于一些位置较深、缝合较困难的RAML, 行肾部分切除术的并发症概率明显增加, 而且, 即使是一些位置表浅的RAML, 如果行肾部分切除术, 经验欠缺的术者可能在剪除及缝合的过程中增加正常肾皮质的过度丢失, 对患者远期肾功能的保护存在一定的安全隐患。

本研究组自2010年开始探索后腹腔镜下肿瘤吸除术在RAML中的应用, 是基于对腹腔镜囊液吸除术在肾囊肿去顶术[17]中应用的思考。肾囊肿中的囊液多为良性成分, 因此通过开窗后吸除囊液即可以起到治疗作用。以此类推, RAML中的主要成分为脂肪, 亦为良性组织, 理论上通过吸除瘤体中的脂肪亦应当能起到治疗作用。我们曾追踪了2010年8月至2012年5月行后腹腔镜下肿瘤吸除术治疗的10例RAML患者, 在平均7.7个月的随访周期内, 上述患者围术期恢复顺利, 术后均无肿瘤复发征象, 提示该术式的短期效果良好, 可能具有一定的临床潜在优势[3]。目前为止, 国外尚未见相关学者对此术式进行后续报道, 国内也仅见少量病例总结[18, 19]。

图1 两组患者无瘤复发生存率曲线图比较Figure 1 Comparison of tumor free recurrence rate curves in both groups
Blue curve, group A of retroperitoneal laparoscopic tumor aspiration; green curve, group B of retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy.

为了更好地推广该术式在临床中的应用, 本研究回顾性分析了从2010年至2016年接受后腹腔镜下肿瘤吸除术及肾部分切除术治疗的RAML患者。总结发现, 接受后腹腔镜下肿瘤吸除术治疗的患者术中热缺血时间更短、手术时间更短、术中出血量更少。在患者术前肿瘤直径大小、R.E.N.A.L评分无明显差异的前提下, 吸除术组的热缺血平均时间21.2 min、手术平均总时间70.1 min、手术平均估计出血量48.7 mL, 而肾部分切除术组的上述三项指标分别为28.5 min、103.6 min、102.9 mL, 吸除术组的数据均显著优于肾部分切除术组。自从2010年报道腹腔镜肾部分切除术应用于RAML治疗以来[20], 其主要弊端即集中于可能导致的围术期出血风险增加, 即使近年来已有文献报道可在腹腔镜肾部分切除术前进行栓塞治疗[21, 22], 以减少术中出血、瘤体体积以及住院时间[23], 但是其出血量与肿瘤吸除术相比仍有安全隐患。这可能与吸除术不需要对肿瘤基底进行剪除, 因此避免了对肾基底血管的损伤有关, 而且简单的吸除术避免了复杂的缝合操作, 多数病例仅需要缝合一层即可, 在一定程度上也缩短了热缺血及总的手术时间。此外, 入组的吸除术患者均无手术相关并发症发生, 而肾部分切除术患者中存在2例术后出血、1例尿漏发生, 我们考虑这也与吸除术避免了肿瘤剪除过深、基底缝合不牢等部分切除术的缺点有关。Wang等[24]提出可以采用腹腔镜剜除术配合术前选择性动脉栓塞治疗RAML, 该研究入组19例患者, 热缺血平均时间9.5 min, 手术平均总时间90.3 min, 手术平均估计出血量46.4 mL, 这3项指标与本研究的吸除术组数据相近, 但术前栓塞可能会增加患者的治疗费用、疼痛程度, 并且延长住院时间。

虽然术后两组患者的肌酐水平并无显著差异, 但我们认为由于吸除术的缝合更简单、对肾实质的破坏相对更少, 故对远期肾功能的保护可能具有一定的潜在优势, 具体结论有待后续设计更加周密的试验方案、进行更加详细的数据整理加以证实。同时, 由于吸除术并非彻底切除肿瘤, 因此理论上不能完全排除肿瘤复发的风险。在平均52.6个月的随访期内, 我们观察发现43例吸除术组患者中有3例复发、31例部分切除术组患者中有2例复发, 两组患者间无瘤复发生存率差异无统计学意义。

结合上述数据分析, 我们进一步总结出吸除术操作中的几点经验:(1)吸除术的目标应该是能清晰见到瘤体近肾基底层的假包膜, 如果瘤体较大, 不必过分追求全部脂肪组织的完全吸净, RAML治疗的主要目的是避免破裂出血; (2)如果创面较大, 建议缝合时在创面内填塞可吸收止血纱布, 既能起到压迫创面止血的作用, 同时也能降低创面的缝合张力, 利于操作; (3)吸除术尤其推荐应用于中央型、内生型、肾门附近的RAML。对于表浅的RAML, 吸除术的处理优势可能并不显著, Xiong等[25]提出的腹腔镜下射频消融技术对于表浅的RAML可能是一种有益的尝试。

本研究仍有以下不足之处, 需待后续工作进一步完善:(1)小规模回顾性研究对于有效性及安全性验证证据能力不充分, 需要进一步增加入组患者的数量并设计一些前瞻性研究进行观察; (2)本组患者的失访率较高, 需要拟定更为详尽和周密的随访计划, 提高应答率; (3)病例在回顾性统计的时候依据手术记录进行分组, 少部分病例手术记录描述不够清楚, 一定程度上影响了分组的准确性; (4)因入组的患者均为单侧肿瘤, 应当进行分侧肾功能的比较, 入组患者普遍未进行过利尿肾动态显像等相关检查, 仅依靠肌酐检测, 故在指导术后肾功能评价方面的临床意义有限。

综上所述, 本组小规模单中心的回顾性研究表明, 后腹腔镜下肿瘤吸除术治疗RAML出血量更少、手术时间更短, 与传统的肾部分切除术相比, 安全性方面可能具有一定的潜在优势, 且肿瘤复发率低、无瘤复发生存期长, 能取得与肾部分切除术相同的有效性。具体结论有待进一步设计更大规模、多中心、前瞻性的临床研究加以证实。

(本文编辑:任英慧)

The authors have declared that no competing interests exist.

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