女性, 36岁, 主因“ 间断无痛性全程肉眼血尿5天, 发现输尿管下段占位4天” 于2017年1月8日收入北京大学人民医院泌尿外科进行治疗。患者入院前5 d无诱因出现无痛性全程肉眼血尿, 无血块, 无尿频、尿急、尿痛, 无排尿困难。入院前4 d患者于北京大学人民医院行泌尿系CT平扫+增强提示双肾可见多发点状高密度影, 右侧输尿管下段可见条形高密度影, 局部管壁略厚, 增强扫描轻度强化, 近端输尿管及肾盂扩张, 增强扫描右肾强化程度较左侧弱。膀胱腔内可见不规则高密度影, 增强扫描未见明显强化。结论:右侧输尿管下段占位性病变可能大, 近端输尿管及肾积水; 双肾多发小结石; 膀胱高密度影考虑出血可能大。后患者血尿逐渐加重, 尿中出现大量凝血块, 因而收住院治疗。入院查体:体温36.8 ℃, 血压90/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 心率78 /min, 呼吸17 /min, 贫血貌, 肾区无膨隆, 肾区及输尿管走行区无压痛, 双肾区无叩痛, 膀胱区叩诊鼓音, 腹部听诊无血管杂音。入院查血常规:红细胞1.78× 10¹² /L, 血红蛋白60 g/L; 血小板水平及凝血功能均未见异常。入院诊断:血尿待查, 右侧输尿管占位, 双肾结石, 贫血。入院后患者血块堵塞尿道发生尿潴留, 给予导尿、膀胱持续冲洗、抗感染、静脉药物止血、输血、补液等治疗。

入院第3天, 患者经静脉止血药物治疗血尿仍无明显缓解, 血块反复堵塞尿管, 为明确诊断、缓解症状于腰麻下行膀胱镜检查、右侧输尿管镜检查。术中见膀胱内大量陈旧性凝血块, 冲洗清除血块后观察膀胱黏膜无活动性出血, 左侧输尿管口喷尿清亮, 未见喷血, 右侧输尿管开口可见喷血。进一步行右侧输尿管镜检查, 肾盂及输尿管内可见大量凝血块, 输尿管黏膜未见活动性出血, 肾盂内喷出血性尿液, 但未探及肾内明确出血部位, 肾盂及输尿管未见肿瘤, 逆行放置D-J管1根。术后患者继续膀胱冲洗、抗感染、药物止血、输血、补液等治疗。术后诊断:血尿待查, 右肾血管畸形可能。膀胱镜及输尿管镜清除血块后, 患者膀胱冲洗液仍为血性, 并反复出现凝血块。查体:血压95/60 mmHg, 心率110 /min, 贫血貌, 皮肤黏膜苍白。复查血常规:红细胞 2.04× 10¹²/L, 血红蛋白68.6 g/L。患者否认外伤史, 血小板水平及凝血功能未见异常, 膀胱镜及输尿管镜检查未见肿瘤, 已除外“ 外伤、肿瘤、出凝血功能障碍” 致血尿可能, 考虑“ 肾血管畸形(胡桃夹综合征或先天性肾动静脉瘘等)” 可能, 但胡桃夹综合征多发生于左侧, 故考虑右肾先天性肾动静脉瘘可能性大, 仍存在活动性出血, 为明确诊断及治疗, 急诊行肾动脉数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)。

造影时首先行腹主动脉造影, 见右侧肾动脉双支畸形, 右肾中部见团状迂曲杂乱血管, 选择性插管提示两支肾动脉二级和三级分支均存在破裂出血, 动脉期即可见肾静脉及下腔静脉显影, 未见明确造影剂外溢, 考虑“ 肾动静脉瘘” ; 左肾动脉走行、分支及左肾染色未见明显异常。用微导管分别超选择造影置管至右肾病变供血动脉, 以微弹簧栓子进行栓塞, 栓塞后造影示原迂曲杂乱血管消失, 肾静脉提前显影征象消失。术后患者于导管室压迫止血过程中突发头晕、心悸、大汗、肤色苍白及肢端发凉等栓塞综合征表现, 查体:血压70/45 mmHg、心率59次/min, 考虑失血状态诱发迷走神经反射所致, 立即加快输液速度扩容, 予以多巴胺及阿托品临时并多巴胺持续泵入等应急治疗。患者生命体征渐平稳, 血压升至120/60 mmHg, 心率75 /min。

选择性肾动脉栓塞术后第1天患者出现右腰痛、恶心、呕吐、头晕等症状, 对症治疗后可缓解, 血尿逐渐减轻, 血红蛋白逐渐上升。术后第2、3天患者出现发热, 最高38.1 ℃。术后第4天患者腰痛、发热、血尿等症状均缓解。术后第5天患者复查血红蛋白升至92.3 g/L并稳定, 予以出院。出院后1个月, 患者于门诊膀胱镜拔除输尿管支架管, 未再次出现血尿, 未出现肺栓塞等栓塞并发症, 复查B超提示右肾积水消失。术后至今随访10个月, 患者未出现血尿、腰痛、高血压等症状, 复查肾动态显像提示双肾功能未见异常。

血尿是泌尿外科最常见的症状之一, 很多疾病均可引起血尿, 如外伤、结石、感染、肿瘤、凝血功能障碍、肾血管畸形等^[4]。肾一般由单支肾动脉供血, 来源于紧靠肠系膜上动脉下方第二腰椎水平的腹主动脉^[5]。肾动脉开口位置及支数的变异并不鲜见, 国内文献报道肾动脉多支畸形左、右侧的发病率分别为12.77%、10.03%^[2], 但也有文献报道右侧肾动脉变异发生率显著高于左侧^[6]。Bouali等^[3]报道的发病率更高, 肾动脉多支畸形左、右侧分别为26.7%和28.3%。因此肾动脉多支畸形并不少见, 应当予以足够重视, 以免造成漏诊或血管损伤。肾动脉与肾静脉间形成异常的通路则会造成肾动静脉瘘, 肾动静脉瘘是泌尿外科的少见疾病, 其主要症状之一为血尿, 但由于临床较罕见, 容易被漏诊或误诊。

肾动静脉瘘分为获得性与非获得性, 后者又分为先天性与特发性肾动静脉瘘。临床上有70%~80%的病例为获得性肾动静脉瘘^[7], 患者多有肾手术史、外伤史、恶性肿瘤、感染等病史。特发性动静脉瘘约占3%~5%, 无明显诱因, 一般认为是肾的假性动脉瘤破溃入邻近静脉而形成^[8]。先天性肾动静脉瘘极为少见, 仅占全部肾动静脉瘘病例的14%~27%, 发病率约为0.04%, 通过检索Pubmed/Medline, 检索方案为:“ (congenital[Title/Abstract] AND renal[Title/Abstract] AND arteriovenous[Title/Abstract]) AND fistula[Title/Abstract] AND English[lang]” , 检索出1964年8月至2017年 12月间英文文献共35篇, 先天性肾动静脉瘘仅见37例病例, 未见本病例这种肾多支动脉同时并发先天性动静脉瘘的病例。

先天性肾动静脉瘘的真实发病率较难估计, 有文献报道其发病率约为0.04%^[1], 在已知病例中, 女性患者较多, 发病年龄多在30~50岁^[9], 右侧肾受累概率更高^[10]。先天性肾动静脉瘘为胚胎时期的血管发育异常, 出生时由于畸形血管细小常难以发现, 随着生长发育或创伤, 以及性激素水平的异常造成其血液动力学改变, 多在中青年时发病。异常血管通常位于集合系统黏膜下固有层, 病理为病变血管卷曲成小的螺旋状或弹簧状, 由于这种血管弹力纤维不连续或缺乏, 甚至有不同程度的玻璃样变^[10], 破裂后血液直接注入肾盂常导致临床上反复的大量肉眼血尿, 血尿呈自发性、无痛性、全程肉眼血尿, 多无腰痛, 部分病例凝血块造成输尿管梗阻会伴发肾绞痛症状^[11]。根据肾动脉造影的表现, 肾动静脉瘘分为动脉瘤样型和静脉曲张型^[12], 先天性肾动静脉瘘报道多为静脉曲张型, 主要表现为血尿, 由于分流量小不会出现充血性心衰、高血压等伴随症状。部分先天性动静脉瘘为动脉瘤样型, 除血尿症状外, 分流量大者, 多有循环系统障碍, 因动脉血液不经毛细血管而直接流入静脉, 使得静脉压力升高、回流量增多、心排出量增大, 可有高血压、充血性心力衰竭、腹部血管杂音等表现, 但先天性肾动静脉畸形仅表现为高血压的病例也时有报道^{[13, 14]}。

本例患者主要症状为无诱因的大量无痛性全程肉眼血尿, 未见高血压、心衰等症状, 查体未见腹部血管杂音表现, 符合先天性肾动静脉瘘(静脉曲张型)的临床表现。但该例患者出血情况严重, 清除血块后持续快速膀胱冲洗仍很快出现血块堵塞尿管, 血色素快速下降, 且经输血治疗后仍无法稳定。部分先天性动静脉瘘病例表现为反复多次出现全程肉眼血尿, 出血严重程度不一, 因此考虑肾多支动脉同时并发先天性肾动静脉瘘病例的血尿有出血速度快、出血量大的特点, 这有待更多病例进一步验证。本例患者以严重肉眼血尿为初发症状, 为非特异性症状, 本课题组进行以下鉴别诊断:患者近期无外伤史, 可初步排除外伤后泌尿系统出血所致血尿; 患者未应用抗凝及抗血小板药物, 实验室检查提示血小板水平、凝血功能无异常, 可排除凝血功能异常所致血尿; 患者出血量大、速度快, 可基本排除泌尿系统结石及非特异性感染所致血尿; 需进一步检查明确有无泌尿系统肿瘤、肾血管畸形或膀胱特殊炎症等疾病。进行影像学检查前首先考虑:(1)上尿路病变:①肾盂或输尿管的尿路上皮肿瘤, ②肾肿瘤, ③肾血管畸形(如胡桃夹综合征、肾动静脉瘘等); (2)下尿路病变:①膀胱尿路上皮肿瘤; ②膀胱特殊炎症所致黏膜出血。

肾动静脉瘘的影像学检查主要包括超声、静脉肾盂造影(introvenous urogram, IVU)、CT、MRA和DSA, DSA是诊断肾动静脉瘘的金标准, 膀胱镜及输尿管镜检查对明确出血位置及鉴别诊断也有一定意义。

B超安全性高、实用性强、成本低, 成为全球范围内临床诊断肾动静脉瘘应用最为广泛的方式。有文献报道在诊断动静脉瘘方面B超的效果甚至优于普通CT^[15], 但是二维超声对于动静脉瘘的诊断没有价值, 血尿患者应立即进行彩色多普勒超声检查(color doppler flow imaging, CDFI)。肾动静脉瘘患者, 虽然肾动脉管径正常或扩张, 但流速可以加快, 阻力是减低的, 邻近肾静脉内探及动脉样血流频谱是本病的特征性表现^[16], 国内外均有应用彩色多普勒超声诊断肾动静脉瘘的报道^{[17, 18]}。近几年国内外均有学者提出超声造影检查可用于诊断肾动静脉瘘, 相较于CT更加省时省力并且准确可靠^{[19, 20]}, 且可使孕妇等特殊患者避免射线损害^[21]。因此超声检查能够诊断肾动静脉瘘, 主要依靠CDFI发现瘘腔内高速和紊乱的异常血流彩色信号^[22], 但是超声检查明确诊断, 对于仪器及检查者的技术水平有较高要求, 大部分患者由于上述或瘘管较小等原因并不能通过超声确诊。本例患者立即进行了泌尿系统彩超检查, 但是仅发现患侧肾盂及中上段输尿管扩张和膀胱内凝血块, 初步排除了肾及肾盂肿瘤, 但并未能明确血尿原因及肾动静脉瘘的诊断, 于是进一步完善了泌尿系统增强CT检查来进行鉴别诊断。

CT平扫并不能诊断肾动静脉瘘, Honda等^[23]认为增强CT可以很好地发现肾动静脉瘘, 其特征性的CT表现为位于肾窦部和集合系统周围增强扫描时的高密度血管影, 可伴有或者不伴有肾静脉的扩张。通过CT同时可以排除肾肿瘤、肾盂输尿管膀胱肿瘤等造成的血尿, 如为肾盂或输尿管或膀胱肿瘤注射造影剂后CT下肿瘤可见增强。也有文献报道CTA/MRA及三维CT肾血管造影对于肾血管性疾病的诊断具有较高准确性, 特别是多层螺旋CT 多期增强扫描及其图像后处理, 不但能发现肾动静脉瘘的畸形血管以及动静脉瘘, 而且可以清晰显示畸形血管的形态并进行术前分型, 在显示病变方面可达到DSA一致的效果, 有利于选择最合适的治疗方法^{[23, 24, 25]}, 但此方面的病例数报道较少, 需进一步研究证实。与CTA、DSA相比, MRA更具有安全性、无创性, 一般无需注射对比剂即可使血管显影, 无辐射损害, 肾功能低下或对造影剂过敏的患者也可进行。但目前CTA/MRA对显示小血管和小病变仍不够满意, 尚不能完全替代DSA。

本例患者进行了泌尿系统增强CT, 并进行了集合系统重建, 仅发现输尿管下段占位(图1), 局部输尿管管壁增厚, 有轻度强化(图2)及以上集合系统扩张(图3), 未能明确出血部位。增强CT未见肾、肾盂及膀胱占位, 可基本排除肾肿瘤、明显的肾盂及膀胱肿瘤所致出血, 发现输尿管下段占位, 并局部黏膜增厚伴轻度强化, 首先需要除外输尿管肿瘤可能。肾多支动脉同时并发先天性肾动静脉瘘病例出血速度较快, CT下快速出血形成的血块可表现为输尿管内占位, 可能有少量造影剂随新鲜出血进入新形成的血块, 故可表现有轻度强化, 血块堵塞部位输尿管黏膜炎症反应也有可能呈现增厚并强化表现。虽然CT能够排除肾肿瘤, 但不能完全除外集合系统的尿路上皮肿瘤, 仅通过CT发现输尿管占位就诊断为输尿管尿路上皮癌, 继而切除肾或肾造瘘引流肾积水, 存在误诊或加重出血的风险。在B超和增强CT无法明确出血位置的情况下, 为了进一步明确出血部位及除外输尿管肿瘤, 决定进行膀胱镜和输尿管镜检查。

膀胱镜检查可对于出血来自上尿路(肾及输尿管)或下尿路(膀胱、男性患者的前列腺、尿道等)进行鉴别, 同时可清除膀胱内血块、缓解下尿路梗阻症状, 且可通过观察输尿管口喷血情况判断出血位置, 为进一步的血管造影等检查提供线索。输尿管镜检查可除外输尿管及肾盂占位, 纤维输尿管镜可进一步除外肾盏占位, 但严重出血及血块会影响视野, 对诊断造成困难。输尿管镜检查还可以清除输尿管内造成梗阻的血块, 在血块自行排出或溶解前尽早缓解肾积水、保护肾功能。膀胱镜检查清除膀胱内血块后, 观察膀胱内未见占位、黏膜病变及出血点, 可排除膀胱病变所致血尿, 观察双侧输尿管口喷尿可见右侧输尿管口喷血, 左侧喷尿淡黄清亮。本例患者增强CT提示右侧输尿管下段占位、局部黏膜增厚伴轻度强化, 膀胱镜见右侧输尿管口喷血, 不能除外输尿管肿瘤可能。右侧输尿管镜检查明确CT所见占位为凝血块, 明确输尿管无肿瘤及活动性出血灶, 肾盂内未见肿瘤, 可见肾盂内活动性出血, 进一步提示“ 肾血管畸形” 的诊断, 因胡桃夹综合征多发生于左侧, 故考虑右肾先天性动静脉瘘可能。因此输尿管镜检查对于诊断先天性肾动静脉瘘、解除输尿管梗阻、缓解肾积水、保护肾功能是有意义的, 尤其对于CT无法排除肾盂或输尿管肿瘤的患者, 应进行输尿管镜检查, 避免因漏诊延误肿瘤治疗或误诊错误切除肾。

图1

Figure 1

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	图1 CT显示右输尿管下段占位Figure 1 CT showed space occupying lesions in right lower ureter

图2

Figure 2

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	图2 CT提示右输尿管下段管壁增厚伴轻度强化Figure 2 CT showed a thickening of the lower ureteral wall with mild enhancement

图3

Figure 3

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	图3 CT提示右肾积水Figure 3 CT showed right hydronephrosis

虽然有部分文献报道彩色多普勒超声、增强CT、CTA/MRA可诊断肾动静脉瘘, 但是由于以上检查在之前所述方面均存在一定局限性, 目前DSA仍是诊断肾动静脉瘘的金标准, 其最大的优点在于对肾动静脉瘘准确的诊断、分型以及发现小型的肾动静脉瘘, 同时能进行超选择性的经导管动脉栓塞术。特别对于病变细小、分流量小的病例, DSA更是影像学检查中惟一能诊断静脉曲张型肾动静脉瘘的方法。先天性肾动静脉瘘的血管造影表现为病变处小动脉扩张并扭曲成团, 引流静脉扩张增粗, 并与动脉同期显影, 肾静脉和下腔静脉亦可提前显影, 常有多支动静脉瘘同时存在^[26]。对于以无诱因、突发大量肉眼血尿就诊的病例, 超声及CT已除外肿瘤、外伤等疾病致血尿时, 应考虑到肾动静脉瘘致血尿可能, 尽早行DSA明确出血部位并同时行选择性动脉栓塞治疗。

本例患者B超及增强CT均未能明确诊断, 行肾动脉DSA见右侧肾动脉双支畸形(图4), 右肾中部见团状迂曲杂乱血管, 选择性插管提示两支肾动脉二级和三级分支均存在破裂出血(图5~7), 动脉期即可见肾静脉及下腔静脉显影, 未见明确造影剂外溢, “ 肾动脉多支畸形并发先天性肾动静脉瘘” 诊断明确。此病例特别之处在于先行腹主动脉造影发现双支肾动脉畸形, 且两支肾动脉的三、四级血管均存在多支动脉为动静脉瘘供血。多支肾动脉畸形患者可发生肾动静脉瘘, 但多为其中一支动脉出现动静脉瘘, 或多支动脉同时形成动静脉瘘, 以上情况均不容易出现漏诊。肾动静脉瘘患者栓塞治疗后再次出血主要原因为已栓塞血管再通及血管漏诊^[27], 本例患者如未先行腹主动脉造影明确肾动脉数目及走行, 则极有可能出现漏诊而延误病情。因此肾动脉DSA有必要先行腹主动脉造影明确肾动脉数目及走行, 特别是合并肾动脉畸形患者, 避免遗漏变异肾动脉的动静脉瘘而延误诊疗, 造成严重后果。

图4

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	图4 腹主动脉造影提示右侧双支肾动脉畸形Figure 4 Abdominal aortic angiography found double renal artery malformations on the right kidney

一般认为, 无症状的肾动静脉瘘不需要治疗, 以临床追踪观察为主^[22], 有文献报道对于医源性肾穿刺后动静脉瘘造成的肉眼血尿大多经保守治疗可以痊愈^[28]。症状性的肾动静脉瘘一经诊断不能自愈, 必须通过肾动脉经导管动脉栓塞术或外科手术才能得到根治。20世纪70年代初期之前肾动静脉瘘的治疗主要为部分肾或全肾切除, 但因手术失血而导致的全肾切除并不罕见^[29], 其他治疗方法还包括体外患侧肾动脉血管成形术后再进行自体肾移植等^[30]。但自1973年Bookstein等^[31]首次使用选择性肾动脉栓塞术成功治疗肾活检术后肾动静脉瘘以来, 经导管动脉栓塞术逐渐成为肾动静脉瘘治疗的首选。介入治疗创伤性动静脉瘘具有创伤小、避免周围组织损伤、局部麻醉风险小等优点^[32] , 其治疗目的是解除血流动力学异常、缓解症状, 原则是在解除症状的同时尽可能保留有功能的肾单位^[18]。先天性肾动静脉瘘栓塞应选用永久性栓塞剂, 如弹簧圈、PVA、无水乙醇等, 有时可联合使用^[33]。明胶海绵易造成异位栓塞、动脉再通、肺栓塞, 且难以栓塞较大动脉, 不建议使用^[27]。弹簧圈是目前治疗先天性肾内动静脉畸形最常用的栓塞材料, 其适用于不同口径的动脉, 弹簧圈上纤毛易诱发血栓, 使栓塞完全, 而且不被体内吸收、组织相容性较好、放置后较稳定、对较大的先天性肾内动静脉畸形也适合, 其栓塞的近期和远期效果均较确切^[34]。尽管采用超选择性靶动脉栓塞, 仍不可避免造成一定程度的肾组织梗死, 栓塞术后并发症包括栓塞后综合征、过度栓塞、栓塞剂选择不当、反流性误栓和顺流性误栓等, 栓塞后综合征最常见, 主要症状为局部疼痛、发热及消化道反应, 对症处理3~5 d即可。

图5

Figure 5

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	图5 肾动脉造影显示, 第一支肾动脉存在两处动静脉瘘, 本图显示的为第一处瘘口Figure 5 Renal arteriography found two arteriovenous fistulas in the first renal artery. This figure shows the first fistula

本例患者DSA明确动静脉瘘位置后, 采用金属弹簧圈对多支动脉栓塞效果很好(图8), 术后出现腰痛、恶心、呕吐等常见“ 栓塞综合征” 表现, 对症处理后3 d症状均缓解。血尿症状于栓塞后4 d完全缓解, 但栓塞当天血尿即转为暗红色, 考虑为陈旧血块溶解可能。栓塞术后随访4个月未出现血尿, 未出现再通、肺栓塞等并发症, 复查B超肾积水已缓解, 肾动态显示右肾功能正常。但该患者栓塞结束时失血状态诱发迷走神经反射出现头晕、心悸、低血压等休克表现, 控制出血后经补液升压等治疗后缓解, 但大多肾动静脉瘘患者栓塞后并无此表现, 因此考虑肾多支动脉同时并发肾动静脉瘘病例出血量大, 栓塞后并发症严重, 应提高警惕、及时处理。

图6

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	图6 肾动脉造影显示, 第一支肾动脉存在两处动静脉瘘, 本图显示的为第二处瘘口Figure 6 Renal arteriography found two arteriovenous fistulas in the first renal artery. This figure shows the second fistula

图7

Figure 7

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	图7 肾动脉造影显示, 第二支肾动脉存在一处动静脉瘘Figure 7 Renal arteriography found an arteriovenous fistula in the second renal artery

图8

Figure 8

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	图8 对两只肾动脉的三处动静脉瘘口分别进行栓塞Figure 8 Embolization of three arteriovenous fistulas of two renal arteries

综上所述, 肾多支动脉并发先天性肾动静脉瘘是一种罕见疾病, 其出血速度快、出血量大、早期诊断困难、栓塞后并发症严重。部分病例可通过B超或增强CT确诊, 膀胱镜、输尿管镜检查可明确出血位置、除外肿瘤、解除输尿管梗阻。肾动脉DSA是诊断的金标准, DSA时有必要先行腹主动脉造影明确肾动脉数目避免漏诊, 肾动脉栓塞治疗肾动静脉瘘是安全、有效的。

(本文编辑:王 蕾)