78例患者均成功完成手术, 两组均未发生腹腔镜中转开放手术, 无输血及肠道损伤等并发症, 无二次手术及死亡等严重并发症, 两组患者间年龄, 性别, 体重指数(body mass index, BMI), 肿瘤侧别、大小及位置分布比较差异均无统计学意义(P> 0.05, 表1)。

术后组织病理检查, 传统手术组31例为高级别尿路上皮癌, 全腹腔镜组45例为高级别尿路上皮癌, 2例为低度恶性潜能的内翻性乳头状尿路上皮肿瘤。所有患者的组织标本切缘均为阴性。

表2显示, 全腹腔镜组的手术时间、切口长度及术后住院时间均明显短于传统手术组, 两组差异有统计学意义(P< 0.05)。两组之间术中失血量、手术前后肌酐升高水平、并发症发生率及随访时间差异均无统计学意义(P> 0.05)。随访过程中, 术后3个月第1次膀胱镜复查, 传统手术组的输尿管开口及周围膀胱黏膜完全切除, 愈合良好; 全腹腔镜组未见明确患侧输尿管口, 但可见输尿管管口周围膀胱黏膜局部凹陷, 无新生物形成, 未见Hemolok外露。传统手术组1例输尿管中段肿瘤患者在术后8个月时出现膀胱内肿瘤复发, 肿瘤位于膀胱前壁, 行经尿道膀胱肿瘤电切术, 术后组织病理提示高级别尿路上皮癌, 目前仍在密切随访中。

表2

Table 2

表2(Table 2)

表2 两组患者手术相关资料比较 Table 2 Comparison of surgical related data between the two groups Items Group traditional surgery Group complete laparoscopic Statistical value (t, z or χ 2) P value Operating time/min, x̅± s 191.1± 37.5 148.4± 32.4 3.749 0.001 Blood loss/mL, x̅± s 86.3± 32.5 96.8± 35.3 0.956 0.345 Length of incision/cm, mean (range) 14.5 (12.0-17.0) 5.4 (4.0-7.0) -5.318 0.001 Postoperative hospital stay/d, x̅± s 7.1± 1.7 5.3± 0.9 3.795 0.001 Creatinine level change/(μ mol/L) , x̅± s 40.8± 15.0 33.9± 10.6 1.623 0.113 Following time/month, x̅± s 8.3± 3.3 8.4± 4.1 0.131 0.897 Tumor recurrence, n (%) 1 (3.2) 0 Complications, n (%) 0.175 0.676 Fever 3 (9.7) 2 (4.2) Bleeding 1 (3.2) 0 Lymphorrhagia, n (%) 0 1 (2.1)

表2 两组患者手术相关资料比较 Table 2 Comparison of surgical related data between the two groups

腹腔镜肾输尿管全长及膀胱袖状切除术在治疗UTUC中的重要作用已被广泛接受^[5], 一项前瞻随机对照试验证实, 其肿瘤控制效果至少不差于“ 金标准” — — 开放根治性肾输尿管全长+膀胱袖状切除^[6]。随着手术技巧的改进及对疾病认识的不断深入, 腹腔镜手术存在以下几个热点问题需要讨论:(1)肾及上段输尿管的处理:经腹腔途径操作空间大, 解剖关系清晰, 国外学者通常采用此入路方式, 而国内医生通常采用经后腹腔入路, 对腹腔器官干扰小, 术后肠道功能恢复较快^[7]。(2)输尿管末端的处理:目前对输尿管末端的处理方式包括膀胱外途径、经膀胱途径、经尿道电切途径、腹腔镜下应用直线切割吻合器途径等^{[2, 8]}, 无论采用何种手术途径, “ 无瘤原则” 是各途径必须坚持的原则。(3)切口的设计:经腰切口取标本需要离断大量腰部肌肉和部分神经, 患者术后多有较明显的切口疼痛, 相应区域皮肤感觉减退甚至丧失, 腹壁肌肉张力减低, 发生腹壁膨出或失对称。下腹部正中切口应用较多, 能够有效经膀胱途径处理患侧输尿管口周围黏膜及末端输尿管。下腹部斜切口(Gibson切口):取髂前上棘内侧2.5 cm处做一曲棍球杆样切口, 沿腹股沟皱褶上方2.5 cm至腹直肌外侧缘, 长约7~10 cm, 顺肌纤维方向切开腹外斜肌腱膜, 分开腹内斜肌, 切开腹横肌, 进入腹膜外间隙, 主要用于显露输尿管中下段。在总结前人经验的基础上, 我们通过全腹腔镜完成手术, 并通过麦氏点斜切口取出标本。本研究回顾性分析了采用两种不同术式处理的UTUC患者, 全腹腔镜术式在手术时间上要明显短于传统手术组[(148.4± 32.4) min vs. (191.1± 37.5) min, P=0.001], 在总体并发症及肿瘤复发率两组差异无统计学意义的基础上, 全腹腔镜组术后住院时间明显短于传统手术组[(5.3± 0.9) d vs. (7.1± 1.7) d, P=0.001], 并且下腹部切口长度明显短于传统手术组[(5.4± 1.0) cm vs. (14.5± 1.6) cm, P=0.001]。可以看出, 全腹腔镜术式在实际应用中具有极大优势:(1)一体位完成手术, 缩短手术时间; (2)离断肌肉少, 切口伸缩性好, 易于将标本取出, 缝合方便, 术后恢复快(图3)。

图3

Figure 3

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	图3 左侧麦氏点斜切口与右侧原阑尾切口对比Figure 3 The left McBurney oblique incision compared with the right previous appendiceal incision

在实际手术过程中, 全腹腔镜术式继承了既往手术的优势, 又兼顾了术后患者的切口美观, 我们总结47例患者的治疗经验如下:(1)经腹腹腔镜的优势:首先, 在体位上, 后腹腔镜对腰桥的高度比较严格, 充分的升高腰桥才能将腰部间隙打开, 为腹腔镜操作创造空间, 但经腹腹腔镜并不需要过多的升高腰桥, 对于腰椎有手术史或活动受限的患者, 甚至可以保持腰桥于水平位置; 其次, 经腹腔入路操作空间大, 解剖标志清楚, 尤其对于既往有输尿管镜检病史或肾积水、肾门淋巴粘连的患者, 肾门动、静脉分离过程中容易出血, 导致视野不清, 此时采用直线切割闭合器能够安全、有效地对肾门动、静脉进行结扎离断, 缩短手术时间, 减少术中出血。(2)一体位手术:经腹入路处理上尿路肿瘤的方式已被国内众多学者所熟悉^{[9, 10]}, 我们在手术Trocar布局上, 采用“ 上下兼顾” 的原则, 不额外增加操作通道(右侧肿瘤需增加一5 mm Trocar挑肝通道), 在处理下段输尿管时, 将镜头从头侧向足侧观察, 此时, 术者的操作通道应与观察通道呈三角对称关系, 新增下腹部5 mm Trocar便于术者操作(图1)。(3)麦氏点斜切口的优势(图2):采用略高于髂脊上方Trocar穿刺点切口开始, 平行于腹股沟上方约2 cm, 根据标本大小决定切口长度, 一般约4~6 cm, 一些既往同侧有阑尾手术病史的患者亦可沿原阑尾切口取出标本, 此切口无腰腹壁神经损伤, 只需离断少量腹壁肌肉, 切口伸缩性好, 便于手术标本取出, 直视下能快速关闭腹膜, 缩短手术时间。切口并发症(如切口疝、腹壁膨出、脂肪液化、切口愈合不良、腹部不对称等)大大减少。切口容易被衣物遮盖, 美容度高。(4)无瘤原则贯穿于整个术中:通常我们在游离结扎肾动脉后, 紧接着寻找输尿管, 将输尿管上段用Hemolok闭合, 最大程度避免处理肾脏过程中的尿液下流, 在处理输尿管末端时, 充分将输尿管末端膨隆处牵拉暴露, 再用12 mm Hemolok结扎后离断(图3), 完全在封闭状态下处理标本, 避免尿液外渗。有研究也报道了用直线切割闭合器处理输尿管末端, 但闭合钉暴露于膀胱黏膜下有形成膀胱结石的可能, 并且远端切缘无法进行良好的切缘组织学评价^[11]。我们采用12 mm的Hemolok结扎, 不用担心因闭合钉暴露于膀胱内导致的膀胱结石问题, 并且保证了切缘阴性。

本研究共回顾性分析了78例患者, 所有手术均顺利完成, 未发生严重并发症, 与传统手术方式相比, 全腹腔镜组在手术时间、切口长度及术后住院时间方面均有明显优势。但是因为本研究为回顾性研究, 具有一定的局限性, 另外, 不建议应用于输尿管多发肿瘤, 包括远端输尿管及壁内段肿瘤的患者, 以最大程度避免切缘阳性。

(本文编辑:任英慧)