引用本文
赵灿, 胡京敏, 郭丹杰. 血浆D-二聚体临界值联合Wells量表对可疑肺栓塞的除外价值. 北京大学学报(医学版), 2018,50(5): 828-832.
ZHAO Can, HU Jing-Min, GUO Dan-Jie. Diagnostic value of D-dimer combined with Wells score for suspected pulmonary embolism. Journal of Peking University(Health Sciences), 2018,50(5): 828-832.  
Doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2018.05.011
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血浆D-二聚体临界值联合Wells量表对可疑肺栓塞的除外价值
赵灿1,2, 胡京敏1, 郭丹杰1,△
1. 北京大学人民医院心脏中心, 北京 100044
2. 北京大学国际医院心脏中心, 北京 102206
收稿日期: 2016-10-14
摘要

目的: 评价传统和按年龄校正的血浆D-二聚体临界值分别联合二分类Wells量表对可疑肺栓塞的除外价值。方法: 入选北京大学人民医院2013年9月至2015年1月因胸痛、呼吸困难等症状怀疑肺栓塞的患者335例,其中复选年龄>50岁的患者274例;应用二分类Wells量表进行临床肺栓塞可能性评估,选择Wells量表评分≤4分患者,分别联合血浆D-二聚体传统临界值(500 μg/L)和按年龄校正的临界值(年龄>50岁患者为:年龄×10 μg/L),以CT肺动脉造影为确诊肺栓塞的金标准,比较两种临界值对可疑肺栓塞的除外价值。结果: (1)传统和按年龄校正的血浆D-二聚体临界值分别联合二分类Wells量表诊断肺栓塞的ROC曲线下面积为0.764(95% CI:0.703~0.818)和0.814(95% CI:0.756~0.863),差异无统计学意义( Z=0.05, P =0.121);(2)传统血浆D-二聚体临界值联合二分类Wells量表诊断肺栓塞的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、约登指数分别为100%、48.9%、28.8%、100%,0.49;按年龄校正的血浆D-二聚体临界值联合二分类Wells量表诊断肺栓塞的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、约登指数分别为97.4%、62.3%、35.5%、99.1%,0.60。与传统临界值相比,按年龄校正的血浆D-二聚体临界值联合二分类Wells量表,诊断肺栓塞的特异性(传统临界值组48.9%,年龄校正临界值组62.3%)明显提高,敏感性(传统临界值组100%,年龄校正临界值组99.1%)无明显降低;(3)222例二分类Wells量表评分≤4分患者中,90例(40.5%)患者血浆D-二聚体<传统临界值(500 μg/L),25例(11.3%)患者血浆D-二聚体介于传统临界值(500 μg/L)与年龄校正临界值(年龄×10 μg/L)之间。结论: 应用按年龄校正的血浆D-二聚体临界值联合二分类Wells量表可提高50岁以上肺栓塞患者诊断的特异性,未明显降低敏感性,可用于可疑肺栓塞的排除诊断。

关键词: 肺栓塞; 血浆D-二聚体; Wells量表; CT肺动脉造影
中图分类号:R541.5 文献标志码:A 文章编号:1671-167X(2018)05-0828-05
Diagnostic value of D-dimer combined with Wells score for suspected pulmonary embolism
ZHAO Can1,2, HU Jing-Min1, GUO Dan-Jie1,△
1. Heart Center, Peking University People’s Hospital, Beijing 100044, China
2.Heart Center, Peking University International Hospital, Beijing 102206, China
△ Corresponding author’s e-mail, guodanjie@pkuph.edu.cn
Abstract

Objective: To evaluate the value of conventional and age-adjusted D-dimer cut-off value combined with 2-level Wells score for diagnosis of suspected pulmonary embolism.Methods: In the stu-dy, 335 patients with suspected pulmonary embolism who visited Peking University People’s Hospital were enrolled retrospectively, then 274 patients with age over fifty years were chosen. The 2-level Wells score was applied to evaluate the clinical probability of pulmonary embolism, the diagnostic value of traditional D-dimer cut-off value (500 μg/L) and age adjusted D-dimer cut-off value (age×10 μg/L above 50 years) combined with Wells score no greater than 4 were compared. Computed tomography pulmonary arteriography (CTPA) was considered as the gold standard for diagnosis of pulmonary embolism.Results: (1)The area under a receiver operating characteristic (ROC) curve (AUC) in analysis of the combination of Wells score no greater than 4 and traditional D-dimer cut-off value was 0.764(95% CI:0.703-0.818). On the other hand, the AUC in a ROC analysisof the combination of Wells Score no greater than 4 and age-adjusted D-dimer cut-off value was 0.814(95% CI:0.756-0.863).These two results did not differ statistically( Z=0.05, P =0.121). (2) The sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and Youden index of the diagnosis of pulmonary embolism of the combination of traditional D-dimer cut-off value and 2-level Wells Score were 100%, 48.9%, 28.8%, 100%, and 0.49, respectively. Meanwhile, the sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and Youden index of the diagnosis of pulmonary embolism of the combination of age-adjusted D-dimer cut-off value and 2-level Wells Score were 97.4%, 62.3%, 35.5% 99.1%, and 0.60, respectively. Compared with using traditional D-dimer cut-off value, using age-adjusted D-dimer cut-off value could improve the diagnosis specificity (traditional D-dimer cut-off value group: 48.9%, age-adjusted D-dimer cut-off value group: 62.3%) of pulmonary embolism without reducing the sensitivity (traditional D-dimer cut-off value group: 100%, age-adjusted D-dimer cut-off value group: 99.1%). (3) Among the 222 patients with Wells Score no greater than 4, 90 patients were with D-dimer less than traditional cut-off value (500 μg/L), and 25 patients (account for 11.3% of all 222 patients) were with D-dimer between traditional cut-off value and age-adjusted cut-off value.Conclusion: The application of age-adjusted D-dimer cut-off value can improve the diagnostic specificity of pulmonary embolism in patients over 50 years, without reducing the sensitivity. It can be used for ruling out suspected pulmonary embolism safely.

Key words: Pulmonary embolism; D-dimer cut-off; Wells score; Computed tomography pulmonary arteriography

肺栓塞(pulmonary embolism, PE)为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征, 包括肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism, PTE)、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。PTE为PE最常见类型, 占PE中的绝大多数, 通常所称的PE即指PTE。

血浆D-二聚体检测是临床上诊断PE的重要检测手段[1], 但由于其水平随年龄增加而升高[2, 3], 所以老年患者低于传统临界值, 即500 μ g/L的比例, 以及这一人群中应用血浆D-二聚体排除PE诊断的患者比例均有所下降, 使传统临界值在这一人群中的应用受到限制。以往有研究发现, 小于40岁的可疑PE人群中, 利用传统血浆D-二聚体临界值, 可排除60%的患者, 而在大于80岁的患者中, 仅可排除5%[4], 用其诊断PE的特异性仅为15%[5], 因此, 《2014年欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊断和管理指南》中提出了按年龄校正的血浆D-二聚体的临界值[1], 即年龄> 50岁患者定义为年龄× 10 μ g/L, 其临界值做为排除PE的标准, 按年龄校正的血浆D-二聚体临界值与传统临界值相比可明显提高诊断肺栓塞的特异性, 从而降低放射性检查的应用; 《2014年欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊断和管理指南》同时规范了PE的诊断和治疗流程, 指出对血流动力学稳定的患者先运用临床评估量表进行PE可能性评估, 对PE可能的患者直接进行CT肺动脉造影(computed tomography pulmonary arteriography, CTPA)检查; 对量表评估临床不可能的患者, 应先进行血浆D-二聚体检测, 结果阴性可排除PE诊断, 结果阳性直接进行CTPA检查。

Wells量表是临床应用最广泛的量表之一, 本研究旨在明确与传统临界值相比, 应用按年龄校正的血浆D-二聚体临界值与Wells量表结合, 快速排除PE诊断的价值。

1 资料与方法
1.1 研究对象

入选北京大学人民医院2013年9月至2015年1月因胸痛、呼吸困难等症状怀疑PE的患者335例, 其中复选年龄> 50岁的患者274例。记录所有可疑PE患者性别、年龄、主要症状(突发呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、单侧下肢疼痛)和体征(心率、呼吸频率、单侧下肢水肿或深压痛)、危险因素(既往深静脉血栓、既往PE、恶性肿瘤、4周内骨折、4周内制动或手术)。

1.2 临床可能性评估

应用二分类Wells量表[6]对可疑PE患者进行评分。二分类Wells量表包括:既往深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)或PE病史(1.5分); 四周内有制动或手术史(1.5分); 咯血(1分); 恶性肿瘤(治疗中、6个月内治疗过或缓解期, 1分); 心室率 ≥ 100 次/min(1.5分); DVT的临床表现与体征(3分); 除肺栓塞外其它诊断可能性小(3分)。按照Wells量表二分类法:> 4分为临床可能PE, ≤ 4分为临床不可能PE。

1.3 血浆D-二聚体检测

对二分类Wells量表评分≤ 4分患者, 入院24 h内抽血, 采用免疫比浊法测定血浆D-二聚体水平, (D-Dimer-0020008500, HemosILTM, IL公司, 意大利), 传统临界值以< 500 μ g/L为阴性, ≥ 500 μ g/L为阳性; 按年龄校正的临界值以血浆D-二聚体水平< (年龄× 10 μ g/L)时为阴性, ≥ (年龄× 10 μ g/L)时为阳性[1]。

1.4 Wells量表与血浆D-二聚体联合诊断

二分类Wells量表评分> 4分患者直接进行CTPA检查; 二分类Wells量表评分≤ 4分患者, 先进行血浆D-二聚体检测。本研究中, 按传统临界值标准, 阴性可排除PE诊断, 结果阳性直接进行CTPA检查, 以便于后期比较。

1.5 CTPA检查

CTPA采用特殊操作技术能够准确发现肺段以上肺动脉内的血栓, 是目前确诊PE的金标准。CTPA诊断PE的直接征象是:肺动脉内的低密度充盈缺损, 部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征), 或者呈完全充盈缺损, 远端血管不显影; 间接征象是:肺野楔形密度增高影, 条带状高密度区或盘状肺不张, 中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。本研究应用64排探测器螺旋CT(lightspeed VCT, GE Healthcare公司, 美国)扫描, CTPA扫描参数为:管电压120 kV、电流300 mA, 准直0.6 mm, 球管旋转一周的时间0.4 s, 重建增量1.25 mm。造影剂注入方法:经前臂用高压注射器注入0.04 L非离子型造影剂(370 g/L; 拜耳医药公司, 德国), 注药速度为3.0~3.5 mL/s。

1.6 统计学分析

计数资料以频数和率表示; 以二分类Wells量表、传统血浆D-二聚体临界值和按年龄校正的血浆D-二聚体临界值为自变量, 以CTPA诊断为金标准诊断PE为因变量, 进行Logistic回归, 可分别得出传统血浆D-二聚体临界值和按年龄校正的血浆D-二聚体临界值分别联合二分类Wells量表的综合预测概率指标, 再将这两个综合预测概率指标进行Logistic回归。用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve, ROC)综合评价两种临界值分别联合二分类Wells量表对PE的预测价值, 比较两组患者曲线下面积; 计算两种临界值分别联合二分类Wells量表诊断PE的敏感性、特异性、阴性预测值、阳性预测值、约登指数。采用SPSS 18.0统计和MedCalc软件分析数据。所有检验均为双侧检验, 以P< 0.05为差别有统计学意义。

2 结果
2.1 基本资料

纳入研究患者共335例, 其中年龄> 50岁患者共274例, 男性147例, 女性127例, 年龄51~93岁, 平均(70.5± 10.4)岁, 274例患者中72例(26.3%)经CTPA诊断为PE; 按照二分类Wells量表筛选≤ 4分临床不可能PE患者222例, 男性124例(55.9%), 女性98例(44.1%), 年龄51~93岁, 平均(71.0± 10.6)岁, 平均心率(80.8± 17.2)次/min, 平均呼吸(19.2± 2.5)次/min, 既往DVT或PE患者17例(7.7%), 近期手术或制动21例(9.5%), 呼吸困难96例(43.2%), 胸痛53例(23.9%), 咯血3例(1.4%), 晕厥11例(5.0%), 咯血伴呼吸困难2例(0.9%), 咯血伴胸痛2例(0.9%), 呼吸困难伴胸痛17例(7.7%), 222例患者中38例(17.1%)被诊断为PE。

2.2 二分类Wells量表≤ 4分患者的血浆D-二聚体水平

222例二分类Wells量表评分≤ 4分患者中, 90例(40.5%)患者血浆D-二聚体< 传统临界值(500 μ g/L), 25例(11.3%)患者血浆D-二聚体在传统临界值(500 μ g/L)与年龄校正临界值(年龄× 10 μ g/L)之间, 107例(48.2%)患者血浆D-二聚体> 年龄校正临界值(年龄× 10 μ g/L)。

2.3 血浆D-二聚体联合二分类Wells量表对PE的除外价值

以CTPA作为诊断PE的金标准, 我们比较了血浆D-二聚体联合二分类Wells量表≤ 4分对PE的除外价值。

传统和按年龄校正的血浆D-二聚体临界值分别联合二分类Wells量表≤ 4分ROC曲线下面积分别为0.764(95%CI: 0.703~0.818)和0.814(95%CI: 0.756~0.863), 二者比较, Z=0.05, P =0.121, 差异无统计学意义, 提示两种临界值均可用于肺栓塞的排除诊断(图1)。

图1 两种临界值联合二分类Wells量表诊断PE的ROC曲线Figure 1 Receiver operating characteristic curves of the two cut-off values combined with 2-level Wells score for diagnosis of pulmonary embolism
a, combination of traditional D-dimer cut-off value and 2-level Wells score no greater than 4; b, combination of age-adjusted D-dimer cut-off value and 2-level Wells score no greater than 4

传统血浆D-二聚体临界值联合二分类Wells量表≤ 4分诊断PE的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、约登指数分别为100%(95%CI:90.0%~100%)、48.9%(95%CI:36.5%~41.7%)、28.8%(95%CI:22.1%~36.5%)、100%(95%CI:91.0%~100%), 0.49(95%CI:0.43~0.56); 按年龄校正的血浆D-二聚体临界值联合二分类Wells量表≤ 4分诊断PE的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、约登指数分别为97.4%(95%CI:92.4%~100%)、62.3%(95%CI:55.3%~69.3%)、35.5%(95%CI:26.4%~44.6%)、99.1%(95%CI:97.4%~100%、0.60(95%CI:0.26~0.45)。与传统临界值相比, 按年龄校正的血浆D-二聚体临界值联合二分类Wells量表≤ 4分诊断PE的特异性(传统临界值组48.9%, 年龄校正临界值组62.3%)明显提高, 敏感性(传统临界值组100%, 年龄校正临界值组 99.1%)未见明显降低。

3 讨论

Framingham心脏中心于1995— 2014年对104 091例健康者进行调查, 发现297例静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)患者, VTE发病率为20.3/10 000 (95% CI: 17.9~22.6), 其中120 (40%)例为PE, 177 (60%) 例为DVT[7]。另有研究报道, PE在老年患者中甚至达到8/1 000[8], 已成为仅次于缺血性心脏病和高血压位居第三位的常见心血管疾病, 且PE死亡率仅次于肿瘤和心肌梗死, 严重危害患者生命。但老年患者心肺功能差及受合并疾病的影响, 导致发生PE时症状可能不典型, 临床症状和体征缺乏特异性[9], 使其临床漏诊率较高; 老年患者合并多种疾病如呼吸系统、心血管系统疾病等, 这些疾病的症状、体征与PE的一些常见临床症状和体征易混淆, 易造成临床误诊, 因此, 对于怀疑肺栓塞的老年患者, 探索简单易行的临床指标以正确及时评估肺栓塞的可能, 并快速除外低度可能的肺栓塞患者, 减少不必要的进一步检查, 是临床医生关注的问题。

为更准确地评估患者情况, 近年来一些学者提出应用量表将可疑PE患者分为不同的临床可能性, 以避免漏诊或误诊, 并进行及时有效的治疗, 有研究显示, 对胸痛、呼吸困难等症状怀疑PE的患者先运用量表进行评估可使30%的患者免于CTPA的检查, 使量表在临床的应用越来越受到重视。Wells量表是临床应用最广泛的量表之一, 其主要内容包括下肢静脉血栓形成的危险因素、PE的主要症状及体征, 有助于对可疑PE患者进行快速的可能性评估。Wells量表评分简便, 但Wells量表中的一项指标“ 除肺栓塞外其他诊断可能性小” 具有很大主观性且易受量表中其它变量的影响[10], 且该指标在量表评分中占较大权重(3/12.5), 对最终评分结果影响较大, 降低了其诊断价值和可重复性[11], 因此本研究将二分类Wells量表联合血浆D-二聚体进行研究。

血浆D-二聚体作为交联纤维蛋白在纤维蛋白溶解系统作用下产生的可溶性降解产物, 其水平增高反映机体高凝状态和继发性纤维蛋白溶解亢进, 常见于静脉血栓栓塞性疾病, 且检测方法操作简单, 费用低, 被广泛用于PE的除外诊断。但是, 血浆D-二聚体水平随年龄增加而升高, 使其在老年患者中的临床应用受限。《2014年欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊断和管理指南》[1]引入按年龄校正的血浆D-二聚体临界值, 对年龄> 50 岁的患者推荐使用按年龄校正的临界值:即年龄× 10 μ g/L。本研究发现:传统和按年龄校正的血浆D-二聚体临界值联合二分类Wells量表≤ 4分诊断PE的ROC曲线下面积分别为0.764(95%CI: 0.703~0.818)和 0.814(95%CI:0.756~0.863), 二者比较, P =0.121, 差异无统计学意义; 但是, 按年龄校正的血浆D-二聚体临界值联合二分类Wells量表≤ 4分与传统临界值相比诊断PE的特异性(传统临界值组48.9%, 年龄校正临界值组62.3%)明显提高, 敏感性(传统临界值组100%, 年龄校正临界值组99.1%)未见明显降低, 这将大大降低CTPA的应用。Penaloza等[12]在其研究中发现, 传统血浆D-二聚体临界值与按年龄校正的血浆D-二聚体临界值联合二分类Wells量表诊断PE的ROC曲线下面积分别为 0.901 (95%CI: 0.888~0.915)和0.893 (95%CI: 0.879~0.908), P> 0.05, 差异无统计学意义, 两种血浆D-二聚体临界值均可用于PE的诊断, 与本研究一致。

PE是发病率和死亡率均高的疾病, 但临床易漏诊或误诊, 因此, 寻找快速简便的诊断及排除诊断方法极为重要。Wells量表的应用有助于临床初步判断肺栓塞的可能性, 同时血浆D-二聚体对除外肺栓塞具有重要意义, 血浆D-二聚体联合Wells量表可安全除外PE诊断, 又可以降低放射性检查的应用。按年龄校正的血浆D-二聚体临界值联合Wells量表, 可明显提高年龄> 50岁可疑PE患者诊断的特异性, 但未明显降低其敏感性, 对PE的排除诊断具有特殊意义。

(本文编辑:刘淑萍)

The authors have declared that no competing interests exist.

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