引用本文
李刚, 王健生, 秦思达, 张佳, 杜宁, 张靖, 孙欣, 任宏. 布地奈德联合氨溴索氧化驱动雾化吸入预防成人开胸术后肺炎的临床疗效. 北京大学学报(医学版), 2018,50(5): 840-844.
LI Gang, WANG Jian-sheng, QIN Si-da, ZHANG Jia, DU Ning, ZHANG Jing, SUN Xin, REN Hong. Clinical study of the oxygen drive aerosol inhalation with budesonide and ambroxol in the prevention of adult post-thoracotomy pneumonia. Journal of Peking University(Health Sciences), 2018,50(5): 840-844.  
Doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2018.05.013
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布地奈德联合氨溴索氧化驱动雾化吸入预防成人开胸术后肺炎的临床疗效
李刚, 王健生, 秦思达, 张佳, 杜宁, 张靖, 孙欣, 任宏△
西安交通大学第一附属医院胸外二科, 西安 710061
收稿日期: 2016-11-10
摘要

目的: 探讨布地奈德联合氨溴索氧化驱动雾化吸入对于预防成人开胸术后肺炎的临床效果。方法: 采用随机、开放、平行的病例对照试验,于西安交通大学第一附属医院胸外二科住院患者中选择符合研究标准的患者80例作为研究对象。入组患者随机分为实验组和对照组,实验组患者进行术前3 d的雾化吸入用药,采用氧化驱动布地奈德2 mg联合氨溴索60 mg雾化吸入,对照组术前不进行雾化吸入,各组患者术后治疗方案一致。结果: 基线资料显示,两组间患者在性别、年龄、病种、吸烟情况等方面差异不具有统计学意义( P>0.05)。手术前12 h血气分析结果显示,实验组PaO2为(88.40±9.40) mmHg,PaCO2为(38.30±6.10) mmHg;对照组PaO2为(85.09±7.18) mmHg,PaCO2为(41.21±3.15) mmHg,两组 P值分别为0.029和0.011,差异具有统计学意义。实验组40例患者中发生术后肺炎者3例,发生率为7.50%;对照组40例患者中发生术后肺炎患者10例,发生率为25.00%, P值为0.034,差异具有统计学意义。进一步分析不同病种及手术方式对术后肺炎发生率的影响,显示在实验组及对照组中,食管癌患者的术后肺炎发生率均较肺癌患者术后肺炎发生率低,差异具有统计学意义( P<0.05)。实验组中肺楔形切除术、肺叶肺段切除术及肺袖式切除术例数分别为2、21及1例,对照组中相应例数为2、21及2例。两组间,肺癌不同手术方式患者的术后肺炎发生率差异具有统计学意义( P<0.05)。结论: 患者术前3 d应用布地奈德联合氨溴索氧化驱动雾化吸入进行呼吸道准备,可大大减低术后肺炎的发生率。

关键词: 布地奈德; 氨溴索; 雾化吸入; 开胸术后; 术后肺炎
中图分类号:R563.1 文献标志码:A 文章编号:1671-167X(2018)05-0840-05
Clinical study of the oxygen drive aerosol inhalation with budesonide and ambroxol in the prevention of adult post-thoracotomy pneumonia
LI Gang, WANG Jian-sheng, QIN Si-da, ZHANG Jia, DU Ning, ZHANG Jing, SUN Xin, REN Hong△
Second Department of Thoracic Surgery,First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University,Xi’an 710061, China
△ Corresponding author’s e-mail, dooopenit@163.com
Abstract

Objective: To study the clinical effect of the oxygen drive aerosol in halation with bude-sonide and ambroxol in the prevention of adult post-thoracotomy pneumonia.Methods: This was a randomized, open and parallel controlled trial. We chose 80 cases of patients in the department of thoracic surgery in the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University which fitted our criteria as the research object. The selected patients were randomly divided into the active group and the control group, and the active group underwent oxygen drive aerosol inhalation (2 mg budesonide combined 60 mg am-broxol) for 3 days before operation, and the control group without preoperative aerosol inhalation, and their postoperative therapy was the same.Results: The baseline data showed that the differences in sex, age, disease and smoking were not statistically significant between the two groups, P>0.05. The results of blood gas analysis before 12 hours of operation suggested that, the PaO2 and PaCO2 values of the active group were (88.40±9.40) mmHg and (38.30±6.10) mmHg; The PaO2 and PaCO2 values of the control group were (85.09±7.18) mmHg and (41.21±3.15) mmHg. And the two groups’ P values were 0.029 and 0.011, with statistical differences. There were 3 patients who developed postoperative pneumonia out of 40 patients in the active group, the incidence was 7.50%, but the incidence of control group was 25.00%. The P value was 0.034, with statistical differences. We also analyzed the influence of different diseases and surgical methods on postoperative pneumonia, and the results showed that in the active group and the control group, the incidence of postoperative pneumonia in the patients with esophageal cancer was lower than that in lung cancer patients, and there was a statistically significant difference ( P<0.05). In the active group, the numbers of pulmonary deed resection, lobectomy and pulmonary sleeve resection were 2, 21 and 1 cases respectively, and the corresponding numbers in the control group were 2, 21 and 2. Among the two groups, the incidence of postoperative pneumonia in the patients with different surgical methods of lung cancer was statistically significant ( P<0.05).Conclusion: If we implement respiratory preparation with budesonide plus ambroxol inhalation for 3 days before operation, we can greatly reduce the incidence of postoperative pneumonia.

Key words: Budesonide; Ambroxol; Aerosol inhalation; Post-thoracotomy; Pneumonia

术后肺炎(postoperative pneumonia)是外科手术尤其是开胸手术后常见的感染性并发症之一, 属呼吸机相关院内感染性肺炎, 以全身麻醉后气管插管最常见, 其发病率为12.0%~17.5%, 病死率高达10%~30%[1]。术后肺炎的发病机制复杂, 首先是由于插管引起气道黏膜机械性损伤导致呼吸屏障破坏, 使呼吸道防御机制受损; 全身麻醉时气管插管及鼻胃管导致口咽部分泌物或消化道反流物误吸, 引起吸入性感染; 全身麻醉引起胸腔内负压消失、生理无效腔增加、减弱肺血管收缩反应抑制呼吸功能、肺膨胀不全等。其次由于手术部位特殊及手术时间较长, 如手术时间超过4 h, 胸部及上腹部手术尤其是肺部手术等因素造成术后肺容积减少, 术后通气方式呈持续低潮气量。最后术后疼痛导致咳嗽反射抑制以及开胸术后造成的局部肺不张等, 再加上其他因素, 如年龄(> 60岁)、肥胖(体重指数> 25 kg/m2)、吸烟情况(> 400支/年)、原有心肺疾病特别是慢性阻塞性肺疾病(肺功能一秒率< 60%)等, 导致此类患者术后更易罹患术后肺炎, 因此, 胸部及上腹部手术后肺炎发病率可高达 75.0%[2, 3]。近年来也有关于术后肺炎机制及预防措施的相关文章发表, 但是术后肺炎的发病率却并未下降, 所以如何有效地预防及控制术后肺炎发生, 成为了手术治疗的必要组成部分, 是提高手术成功率的关键, 须引起重视。近年, 有多项研究表明, 布地奈德可有效缓解肺炎临床症状, 治疗肺炎效果显著并可缩短住院时间, 故本研究选用布地奈德联合氨溴索氧化驱动雾化吸入作为研究方法进行相关临床研究[4, 5], 旨在找到一种有效的术后肺炎预防手段。

1 资料与方法
1.1 研究对象及入选和排除标准

选取于2013年11月至2015年12月期间入住西安交通大学第一附属医院胸外二科并确诊为胸部恶性肿瘤的患者。入选标准:(1)术前肺功能正常或者轻度阻塞性通气功能障碍, 术前风险评估为低风险[6]; (2)除肿瘤疾病外, 无其他严重脏器病变及其他全身性疾患, 卡氏评分> 80分; (3)术前至少1周内未吸烟或者无被迫吸烟(二手烟); (4)术前各项实验室检验指标均正常; (5)4周内未接受过任何呼吸系统的药物治疗; (6) 无特殊不良嗜好, 如酗酒及滥用药物史; (7)需要开胸手术治疗; (8)无激素、受体激动剂类药物应用史及类似药物过敏史; (9)非妊娠、哺乳期妇女及儿童; (10)既往无布地奈德、特布他林、氨溴索等药物禁忌证。排除标准:(1)仅为剖胸探查术, 并未做进一步治疗性手术; (2)术中因特殊原因被迫终止手术; (3)手术时间大于4 h; (4)术后无法在12 h之内脱机拔管; (5)入院后因不可控因素未进行手术治疗; (6)术前检查发现有肿瘤远处转移; (7)术后发生支气管胸膜瘘或支气管残端瘘、吻合口瘘等并发症[7]。

1.2 研究方法

根据允许的抽样误差的范围确定样本量, 并经过入选和排除标准筛选, 采用随机表生成的方式随机分为实验组及对照组, 每组各40人, 本研究为随机、开放、平行对照试验。实验组患者术前3 d采用布地奈德(英国阿斯利康制药有限公司, 1 g/2 L)2 mg联合氨溴索(上海勃林格殷格翰药业有限公司, 15 g/2 L)60 mg进行氧化驱动雾化吸入, 直至术后肺部症状缓解为止, 对照组则于术前不进行相应雾化吸入治疗, 其术后治疗方案均与实验组一致。术前雾化吸入采用氧化驱动雾化装置(上海苏卢器械有限公司, 面罩式氧气雾化吸入器), 氧流量> 6 L/min, 雾化吸入15 min/次。特别注意, 研究期间所有入组患者的雾化装置均严格实行一次性使用, 杜绝多次使用, 以排除雾化装置所致的医源性感染。

1.3 观察指标

观察指标包括:(1)术前血气分析; (2)是否发生术后肺炎。术后肺炎诊断标准如下:起病于术后48 h; 发热(体温≥ 38.5 ℃)、咳嗽、咯脓痰; 查体肺部啰音、叩诊浊音; 外周血白细胞数升高; 胸片显示肺部炎性阴影; 痰或气管吸出物培养或血培养分离到病原菌[7, 8]。

1.4 研究终点

本研究设置主要终点及次要终点, 主要终点为:(1)严格按照诊断标准确诊为术后肺炎; (2)患者顺利出院或者死亡。次要终点为:(1)不能耐受氧化驱动雾化剂; (2)因严重感染需更换高级别抗生素或特殊用药甚至转入ICU者; (3)患者中途要求退出本研究。

1.5 统计学分析

数据采用SPSS 12.0软件分析, 计量资料以 x̅± s表示, 组间比较采用t检验, 计数资料采用χ 2检验及fisher确切概率法检验, 同时对各组内不同病种、不同手术方式的患者术后肺炎发生率进行了分层分析, P< 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果
2.1 患者基线资料

表1为入选患者基线资料, 结果显示两组间临床资料差异无统计意义(P> 0.05)。两组患者基线特征具有一致性和可比性。所有入组患者均顺利完成手术并恢复, 当天可脱机拔管, 无死亡病例。

表1 入组患者基线资料 Table 1 Baseline data of the enrolled patients
2.2 术前血气分析指标情况

术前12 h对各组患者进行血气分析检测, 并进行比较, 差异具有统计学意义(表2)。

表2 各组患者术前血气分析结果 Table 2 Results of preoperative blood gas analysis in each group
2.3 发生术后肺炎情况

术后对两组患者按照术后肺炎诊断标准进行了严格的评估, 差异具有统计学意义(表3)。

表3 各组患者发生术后肺炎情况 Table 3 Incidence of postoperative pneumonia in each group
2.4 不同病种及手术方式的患者术后肺炎发生情况

实验组中, 食管癌患者的术后肺炎发生率较肺癌患者术后肺炎发生率低, 差异具有统计学意义(P< 0.05, 图1); 对照组中, 食管癌患者的术后肺炎发生率亦较肺癌患者术后肺炎发生率低, 差异具有统计学意义(P< 0.05, 图2)。对各组不同手术方式进行分析, 结果为实验组中肺楔形切除术、肺叶肺段切除术及肺袖式切除术例数分别为2、21及1例; 对照组中相应例数为2、21及2例, P> 0.05。实验组中, 肺癌不同手术方式术后肺炎发生率差异具有统计学意义(P< 0.05, 图3); 对照组中, 肺癌不同手术方式术后肺炎发生率差异亦具有统计学意义(P< 0.05, 图4)。

图1 实验组中不同病种开胸术后肺炎发生情况Figure 1 Occurrence of postoperative pneumonia for different diseases in the active group

图2 对照组中不同病种开胸术后肺炎发生情况Figure 2 Occurrence of postoperative pneumonia for different diseases in the control group

图3 实验组中不同肺部手术术后肺炎发生情况Figure 3 Occurrence of postoperative pneumonia for different lung surgery in the active group

图4 对照组中不同肺部手术术后肺炎发生情况Figure 4 Occurrence of postoperative pneumonia for different lung surgery in the control group

3 讨论

术后肺炎与一般肺炎相比较, 其致病菌、发病机制、诊断要点与治疗方案均有其特殊性, 因此, 增加了术后肺炎临床处理的难度, 延长了患者的住院时间, 甚至造成相当高的病死率。术后肺炎的致病菌大多数情况下为内源性菌、院内耐药菌或混合细菌感染, 病原菌主要为革兰氏阴性菌(约占感染病原菌的56%~70%), 其次为革兰氏阳性菌(20%左右)[9]。术后肺炎致病菌复杂且随着治疗时间推移, 感染菌谱也有可能发生变化, 造成术后肺炎的治疗较为困难, 疗效难以保证[10]。术后肺炎发生后, 若不加以积极治疗, 往往预后较差, 其发生主要与手术后肺局部炎性细胞因子分泌过度、进而引发炎症反应过程有关, 气道炎症是围手术期术后肺炎的核心机制, 因此, 抑制患者肺内炎性因子的产生是减轻或防止术后肺炎肺损伤的重要途径[11, 12]。笔者认为, 术后肺炎的预防比治疗显得更为重要。有研究表明, 围手术期的深吸气练习和有效咳嗽练习、术前戒烟、控制肺部慢性疾病以及术前有效的呼吸道准备等措施, 可防止和缓解支气管痉挛, 增强气道纤毛运动功能, 有效地预防术后肺炎的发生[13, 14, 15, 16]。有学者提出, 开胸手术患者应用布地奈德联合氨溴索雾化吸入这一方法进行呼吸道准备, 可大大降低术后肺炎的发生率, 同时提高术后肺炎的治疗效果[17]。本研究表明, 术前应用这一方法可明显改善患者的术前血气分析, 并大大降低了术后肺炎的发生率, 连续应用至术后可大大缩短术后肺炎的治疗时间, 值得进一步深入研究。

本研究发现, 通过应用布地奈德联合氨溴索氧化驱动雾化吸入技术进行呼吸道准备的患者, 其术后发生肺炎的概率大大降低, 由25.0%下降至7.5%, 结果差异具有统计学意义。实验组的术后肺炎发病率远低于文献报道中的12.0%~17.5%水平[1]。之所以会有如此理想结果, 我们认为与术前应用氧化驱动雾化吸入进行呼吸道的准备有密切关系。氧化驱动雾化吸入技术通过将药液变为微雾滴, 提高了局部药物浓度, 可增加药物的生物利用度, 又可恢复气道黏膜保护层, 隔离外界刺激, 利于稳定气道, 配合布地奈德及氨溴索等药物, 可缓解肺部并发症并大大提高术后肺炎的治疗效果[18]。本研究还发现, 术前应用布地奈德联合氨溴索氧化驱动雾化吸入进行呼吸道准备的患者, 其血气分析指标有明显改善, 特别适合于术前存在慢性肺疾病的患者。研究结果显示, 实验组患者血气分析PaO2为(88.40± 9.40) mmHg, PaCO2为(38.30± 6.10) mmHg, 较对照组差异具有统计学意义。初步分析认为, 可能是氨溴索使痰液中的酸性载蛋白纤维断裂从而降低痰液载稠度, 使得痰液易被纤毛排出, 并刺激肺泡表面活性物质的分泌, 可减轻肺不张的压力; 同时, 氨溴索还可提高肺泡内抗生素的浓度, 增强其抗炎作用; 此外, 氨溴索的抗氧化作用可以阻止活性基团对肺组织的攻击, 缓解机体炎症作用, 防止肺损伤[19]。联合应用抗炎糖皮质激素之一的布地奈德局部吸入, 兼具抗炎、抗过敏、解除平滑肌痉挛、缓解中毒症状、抑制免疫反应等作用, 二者联合应用有利于缓解呼吸道炎症[20]。目前, 布地奈德在外科患者的术后应用较少, 其对局部糖皮质激素受体亲和力强, 具有高效局部抗炎作用, 经氧化驱动雾化吸入后迅速分布于肺支气管壁和肺泡壁内, 与糖皮质激素受体结合促进微血管收缩, 减轻气管黏膜水肿及炎性细胞渗出, 阻止炎症细胞的聚集及过敏介质的释放等, 降低毛细支气管的通透, 抑制气道炎性细胞向炎症部位移动, 从而缓解气道痉挛, 改善通气; 同时, 通过作用于气道上皮的肾上腺素受体, 减轻气道收缩, 减缓痉挛症状及气道高反应性, 可有效改善肺通气[21, 22]。本研究结果很好地印证了这一推论, 因此, 术前应用布地奈德联合氨溴索氧化驱动雾化吸入可有效预防术后肺炎的发生。在此基础上, 我们还进一步比较了不同病种及手术方式对术后肺炎发生率的影响, 结果发现, 不管是实验组还是对照组中, 肺癌手术患者的术后肺炎发生率均较食管癌患者的术后肺炎发生率高, 对肺癌患者进一步分析显示, 袖式肺叶切除术及肺叶肺段切除术患者的术后肺炎发生率均较肺楔形切除术患者的术后肺炎发生率高。究其原因在于不同手术方式对肺的损伤程度及支气管的损伤程度不同, 主要是不同的手术方式对支气管及支气管周围神经损伤具有明显区别, 从而造成术后咳痰反射、支气管舒畅程度、阻塞性肺炎的发生等有明确的差别[23, 24, 25]。

本研究主要是探讨术前应用布地奈德联合氨溴索氧化驱动雾化吸入对术后肺炎发生的预防作用, 故未将术后并发症纳入研究范围, 有支气管胸膜瘘或支气管残端瘘和吻合口瘘等并发症的患者术后肺炎发生率明显增高, 且这一混杂因素的存在可能会对本研究结果产生偏倚影响, 这是本研究的不足之处, 拟在后续的研究中进一步探讨。

目前, 开胸手术患者术前常规应用氧化驱动雾化吸入药物预防术后肺炎的发生, 暂时还未能成为临床诊断治疗常规, 本研究探讨了开胸患者术前常规应用布地奈德加氨溴索进行氧化驱动雾化吸入对术后肺炎的预防作用, 其结果较为理想, 值得进一步在临床中推广应用, 但是术前3 d的呼吸道雾化准备是否合适, 还有待进一步研究。

(本文编辑:刘淑萍)

The authors have declared that no competing interests exist.

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