引用本文
李岩, 王辉, 邓莹, 姚瑶, 李民. 静脉输注右美托咪定对臂丛阻滞效果的随机对照研究. 北京大学学报(医学版), 2018,50(5): 845-849.
LI Yan, WANG Hui, DENG Ying, YAO Yao, LI Min. Effect of dexmedetomidine on supraclavicular brachial plexus block: a randomized double blind prospective study. Journal of Peking University(Health Sciences), 2018,50(5): 845-849.  
Doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2018.05.014
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静脉输注右美托咪定对臂丛阻滞效果的随机对照研究
李岩1,*, 王辉2,*, 邓莹1,△, 姚瑶1, 李民1
1. 北京大学第三医院麻醉科, 北京 100191
2. 山西省晋中市第二人民医院麻醉科, 山西晋中 030800
收稿日期: 2017-09-08
摘要

目的: 探讨不同剂量右美托咪定对肩关节镜手术臂丛神经阻滞效果的影响。方法: 90例择期行肩关节镜手术患者采用随机数字表法随机分为3组,分别为R组(对照组)、D1组[静脉输注右美托咪定0.2 μg/(kg·h)]和D2组[静脉输注右美托咪定0.7 μg/(kg·h)],每组30例。超声引导下行肌间沟臂丛阻滞,注入0.375%(体积分数)罗哌卡因10 mL,评价臂丛阻滞效果后进行全身麻醉。D1组和D2组先静脉输注右美托咪定1.0 μg/kg,10 min内泵注完毕后分别以0.2 μg/(kg·h)、0.7 μg/(kg·h)持续泵注至手术结束前半小时停药。记录各组臂丛阻滞的镇痛持续时间、感觉阻滞持续时间、术后首次疼痛时视觉模拟评分(visual analogue score,VAS)、24 h内补救镇痛次数,同时记录各组给予右美托咪定前(T0)、给药后10 min(T1)、给药后30 min(T2)、停药时(T3)、术毕时(T4)及气管拔管时(T5)的血压和心率。结果: 与R组相比,D1组和D2组的镇痛持续时间和感觉阻滞持续时间显著延长( P<0.01),但D1和D2组之间差异无统计学意义( P>0.05);D1组和D2组的T1~T5各时点的心率、收缩压明显降低( P<0.01)。与D1组比较,D2组低血压和心动过缓的发生率差异有统计学意义( P<0.05)。结论: 静脉应用右美托咪定可延长臂丛阻滞的镇痛时间和感觉阻滞时间,有效抑制术中应激反应,为肩关节镜手术患者提供良好的镇痛,其中,小剂量右美托咪定安全性更高,临床效应更佳。

关键词: 右美托咪定; 臂丛; 神经传导阻滞; 麻醉和镇痛
中图分类号:R614 文献标志码:A 文章编号:1671-167X(2018)05-0845-05
Effect of dexmedetomidine on supraclavicular brachial plexus block: a randomized double blind prospective study
LI Yan1,*, WANG Hui2,*, DENG Ying1,△, YAO Yao1, LI Min1
1. Department of Anesthesiology, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China
2. Department of Anes⁃thesiology, The Second People’s Hospital of Jinzhong, Jinzhong 030080, Shanxi, China
* These authors contributed equally to this work
Abstract

Objective: To evaluate the effect of dexmedetomidine combined with ropivacaine on bra-chial plexus block in patients scheduled for elective shoulder arthroscopy.Methods: Ninety patients with American Society of Anesthesiologists (ASA) ⅠorⅡ, scheduled for elective shoulder arthroscopy, were randomly divided into three groups. In group R ( n=30), the patients were given 10 mL of 0.375% ropivacaine in branchial plexus block (interscalene approach guided by ultrasound), in group D1 ( n=30), the patients were given 10 mL of 0.375% ropivacaine (interscalene approach guided by ultrasound)+dexmedetomidine 0.2 μg/(kg·h) (intravenous pump infusion), and in group D2 ( n=30), the patients were given 10 mL of 0.375% ropivacaine (interscalene approach guided by ultrasound)+dexedetomidine 0.7 μg/(kg·h) (intravenous pump infusion). To evaluate the effect of brachial plexus block before general anesthesia. Group D1 and group D2 were given dexmedetomidine intravenously for 1.0 μg/kg during 10 min, then the drug was pumped by 0.2 μg/(kg·h) and 0.7 μg/(kg·h) respectively until 30 min before the operation finished. Changes in systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), heart rate (HR), and before anesthesia (T0), 10 min (T1), 30 min (T2) after giving dexmedetomidine, discontinue medication (T3), after operation (T4), and extubation (T5) were investigated. Motor and sensory block onset times, block durations, and duration of analgesia were recorded. The scores of pain after operation and the adverse effects of shiver, hypopiesia, drowsiness, and blood loss were recorded during operation.Results: Compared with group R, the duration of analgesia and duration of sensory block in group D1 and group D2 were significant longer ( P<0.01), there was no significant difference between groups D1 and D2 ( P>0.05). Compared with group R, at each time point of T1-T5, the heart rate and systolic blood pressure in group D1 and group D2 were significantly decreased ( P<0.01). Compared with D1 group, the incidence of hypotension and bradycardia in group D2 were significantly different ( P<0.05).Conclusion: Intravenous dexmedetomidine could prolong the duration of analgesia time and sensory block within the brachial plexus block, inhibiting the stress response during arthroscopic shoulder surgery. Compared with high-dose, low-dose can provide safer and better clinical effect and reduce the adverse effects of dexmedetomidine.

Key words: Dexmedetomidine; Brachial plexus; Nerve block; Anesthesia and analgesia

外周神经阻滞不仅可用于手术麻醉, 也可以用于术后镇痛[1]。近年来, 如何延长单次神经阻滞的作用时间是麻醉医师研究的热点。既往研究在局麻药中加入包括血管收缩剂、地塞米松、可乐定、新斯的明、阿片类药物、咪达唑仑等佐剂[2], 以期延长阻滞时效, 均取得了一定的临床效应。目前研究结果提示, α 2受体激动剂可乐定能安全、有效地延长局部麻醉药物的作用时间。右美托咪定是一种新型、高选择性和特异性的α 2受体激动剂, 受体选择性是可乐定的8倍, 由于右美托咪定具有剂量依赖性镇静、抗焦虑和止痛作用, 无呼吸抑制, 并可减少麻醉药的用量且其抗交感作用提供的血流动力学稳定, 目前已经在临床中广泛应用。已经有研究发现, 局部麻醉药中加入右美托咪定能延长臂丛神经阻滞[3, 4, 5]、椎管内阻滞的作用时间, 但是目前还未见静脉用药与神经阻滞关系的相关研究。本研究旨在探讨静脉应用右美托咪定是否会延长术后神经阻滞的作用时间。

1 资料与方法
1.1 一般资料

本研究为前瞻性随机双盲对照试验, 通过北京大学第三医院医学伦理委员会批准(编号:IRB00006761-M2017111)。选取2017年2— 7月行择期肩关节镜手术的患者90例, 美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级为Ⅰ ~Ⅱ 级, 年龄19~60岁, 体重> 50 kg。

1.2 分组

采用随机数字表法将上述90例患者随机分为3组, 每组30例, R组为对照组, D1组为右美托咪定术中泵注0.2 μ g/(kg· h), D2组为右美托咪定术中泵注0.7 μ g/(kg· h)。

1.3 盲法

本研究严格实行双盲法, 即患者不知晓自身入组情况, 进行神经阻滞及术后随访的不同麻醉医生均对入组情况不知晓。

1.4 排除标准

排除标准为:患者拒绝, ASA大于Ⅲ 级, 臂丛神经损伤, 凝血功能异常, 合并严重心血管疾病, 对试验中所用到的药物过敏, 穿刺处有感染, 理解障碍(无法理解疼痛评定方法), 缓慢性心律失常或低血压, 近期阿片类药物应用史。

1.5 麻醉方案

1.5.1 肌间沟臂丛神经阻滞 患者于麻醉准备间监测无创动脉压、心电图、脉搏血氧饱和度后, 获取患者患肢术前基础疼痛评分。行超声联合神经刺激器引导下肌间沟臂丛神经阻滞, 常规消毒、铺巾后, 将超声探头(HFL 50/13-6 MHz, SonoSite M-Turbo, Bothell, WA, USA)置于患侧颈部, 显露肌间沟臂丛神经, 在进针点应用1%(体积分数)利多卡因局部浸润后, 应用平面内技术, 使用神经刺激针(PaJunk StimuLong Plus NanoLine Facet 19 G× 50 mm, Gei-singen, Germany), 针尖到达臂丛神经附近, 回抽无血后注入罗哌卡因。阻滞操作由熟悉神经阻滞的同一名麻醉医师实施, 用针刺的方法测定, 认为出现神经支配区域的感觉和运动改变为阻滞有效。臂丛阻滞后每两分钟对肩峰区域进行针刺觉测试, 得到感觉阻滞的效果(0分:感觉正常; 1分:痛觉减弱; 2分:痛觉消失)[6]。

1.5.2 术中麻醉 麻醉诱导:靶控输注丙泊酚3~5 mg/L、舒芬太尼2 μ g/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg, 适宜麻醉深度后行气管插管。麻醉维持采用吸入七氟醚、输注瑞芬太尼0.05~0.3 μ g/(kg· min)。术中患者机械通气, 应用空气、氧气混合气体。麻醉维持及拔除气管导管由患者所在手术间的主管麻醉医生调节。全身麻醉后, D1组应用右美托咪定1.0 μ g/kg在10 min内泵注完毕后以0.2 μ g/(kg· h)持续泵注至手术结束前30 min停药。D2组应用右美托咪定1.0 μ g/kg在10 min内泵注完毕后继续以0.7 μ g/(kg· h)持续泵注至手术结束前30 min停药。记录给右美托咪定前(T0)、给药后10 min(T1)、给药后30 min(T2)、停药时(T3)、术毕时(T4)及气管拔管时(T5)的血压、心率。记录手术中低血压和心率过慢的情况, 记录其他的不良反应。手术过程中, 心率低于50次/min应用阿托品0.5 mg, 血压低于基础值30%为低血压应用麻黄素10 mg。手术后24 h随访患者, 记录镇痛持续时间、臂丛感觉阻滞时间、首次疼痛的视觉模拟评分(visual analogue score, VAS)、24 h内补救镇痛措施和镇痛药物的应用次数和类别剂量。

1.6 观察指标

记录3组患者镇痛作用时间、臂丛感觉阻滞时间、首次感觉疼痛的VAS评分。记录右美托咪定用药前、给药后10 min、给药后30 min、术毕时、气管拔管时的血压、心率、血氧饱和度。手术后1、2、4、8、24 h随访患者, 记录镇痛持续时间、首次疼痛的VAS评分、臂丛感觉阻滞时间、24 h内补救镇痛措施和镇痛药物的应用次数。记录手术中低血压和心率过慢需要应用阿托品、麻黄素处理的情况。24 h内补救镇痛措施、镇痛药物的应用次数、类别剂量和其他的不良反应。

1.7 统计学分析

采用SPSS 20.0 (SPSS Inc, Chicago, USA)统计软件对数据进行处理。数据以均值± 标准差或中位数(最小值, 最大值)表示。正态分布数据进行单因素方差分析和Bonferroni检验, VAS评分采用非参数Kruskal-Wallis检验, VAS的组间多重比较采用Bonferroni校正检验水准, 重复测量的连续变量采用重复测量方差分析进行比较, P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 三组患者的基本资料比较

对三组患者的年龄、性别、身高、体重进行比较(表1), 组间差异均无统计学意义(P> 0.05)。

表1 3组患者基本信息 Table 1 Demographic characteristics of the three groups
2.2 3组麻醉观察指标分析

单因素方差分析检验显示(表2), 镇痛持续时间、感觉阻滞持续时间、首次疼痛VAS评分3组间差异有统计学意义(P< 0.001)。Newman-Keuls检验显示, D1组和D2组的镇痛持续时间显著长于R组(q=22.31, q=23.57), D1组与D2组相比差异无统计学意义(q=1.27)。D1组和D2组的感觉阻滞持续时间显著长于R组(q=23.76, q=24.62), D1组与D2组相比差异无统计学意义(q=0.85)。VAS评分结果显示, 3组间的评分差异有统计学意义(P< 0.001, KW=60.95), 与R组相比, D1组和D2组的VAS评分显著下降(P< 0.001, D=36.70, D=47.60), D1组与D2组相比差异无统计学意义(D=10.90)。

表2 3组间各项麻醉观察指标的比较 Table 2 Comparison of anesthesia observation indexes in three groups
2.3 3组不同时间点心率、血压的比较

重复测量方差分析结果显示, 不同测量时间的心率、收缩压、舒张压差异有统计学意义(P< 0.001), 不同测量时间和不同分组间有交互作用(P< 0.001), 3组间的测量结果差异有统计学意义(P< 0.001), 见表3。

表3 各时间点心率、血压情况 Table 3 Heart rate and blood pressure in different times

心率随时间点的变化见图1, 收缩压随时间点的变化见图2, 舒张压随时间点的变化见图3。术中低心率合并低血压的发生率分别为R组3%(1/30), D1组10%(3/30), D2组23%(7/30)。

图1 3组各时间点心率变化Figure 1 Heart rate changes at each time point in three groups
HR, heart rate;
T0, before medication; T1, 10 min after dosing; T2, 30 min after dosing; T3, discontinue medication; T4, after operation; T5, extubation. 1 mmHg=0.133 kPa.

图2 3组各时间点收缩压变化Figure 2 Systolic pressure changes at each time point in three groups
SBP, systolic blood pressure;
T0, before medication; T1, 10 min after dosing; T2, 30 min after dosing; T3, discontinue medication; T4, after operation; T5, extubation. 1 mmHg=0.133 kPa.

图3 3组各时间点舒张压变化Figure 3 Diastolic pressure changes at each time point in three groups
DBP, diastolic blood pressure.
T0, before medication; T1, 10 min after dosing; T2, 30 min after dosing; T3, discontinue medication; T4, after operation; T5, extubation. 1 mmHg=0.133 kPa.

3 讨论

臂丛神经阻滞麻醉在临床麻醉中广泛应用, 研究表明, 右美托咪定与布比卡因复合行臂丛神经阻滞能显著缩短感觉阻滞起效的时间, 延长运动与感觉阻滞持续的时间[7]。本研究表明, 右美托咪定联合臂丛神经阻滞同样可以延长罗哌卡因的神经阻滞时间, 这与Calasans-Maia等[8]和Biswas等[9]的研究结论一致。

右美托咪定是一种高效、高选择性和特异性的α 2肾上腺素能受体激动剂, 其药理特点是:(1)受体选择性强(α 1 :α 2), 右美托咪定为1 620 :1, 可乐定为220 :1; (2)内在特异性强:10 min作用达峰值, 持续时间长达4 h, 效价是可乐定的3倍[10], 半衰期仅2 h; (3)右美托咪定具有抑制交感神经、镇静、催眠、麻醉与镇痛作用, 可直接影响C和Ar纤维的传导, 有研究表明, 罗哌卡因在阻滞C和Ar纤维方面更有效[11], 右美托咪定通过对罗哌卡因的作用发挥激动效应, 从而增强阻滞感觉和运动的作用, 加速感觉阻滞, 延长感觉及运动恢复时间。罗哌卡因有缩血管的作用, 使皮肤表面上的小动脉强烈收缩, 局部血流降低[12]。本研究中D1组、D2组感觉阻滞时间延长, 说明静脉给予右美托咪定同样有增强罗哌卡因神经阻滞的作用。综上所述, 罗哌卡因联合右美托咪定用于臂从神经阻滞效果确切, 安全性较高, 但其确切机制尚待进一步阐明。

与传统的解剖学定位和神经刺激仪引导下臂丛阻滞相比, 超声引导下臂丛神经阻滞是一种更安全、更有效的技术[13], 本研究中所有患者的臂丛阻滞均在超声引导下完成, 无并发症发生。

肩关节镜手术中要求控制性降压[14], 右美托咪定为高选择性的α 2激动剂, 具有镇痛、镇静、降血压、抑制应激反应等作用, 应用于肩关节镜手术可以取得一举两得的效果。有研究显示, 静脉应用右美托咪定可延长臂丛阻滞的作用时间[12]。右美托咪定有低血压、减慢心率等不良反应, 其发生率随着剂量的增加而增加。本研究选择不同剂量的右美托咪定发现, 低剂量右美托咪定组对循环的影响比高剂量组更小。

本研究中, 3组患者的性别构成、年龄、身高、体重差异无统计学意义, 我们发现静脉应用右美托咪定可以延长臂丛阻滞的镇痛作用和感觉阻滞时间, 可以减少手术后24 h内补救镇痛的次数和镇痛药物的应用。D1组和D2组的镇痛持续时间和感觉阻滞时间比R组长, D1组和D2组的镇痛持续时间和感觉阻滞时间相比差异没有统计学意义, 大剂量右美托咪定组需要应用阿托品和麻黄素处理的低血压和心动过缓的发生率更高(D1组3/30, D2组7/30)。与R组比较, 右美托咪定组在24 h内应用补救镇痛的次数更少。静脉应用右美托咪定可延长臂丛阻滞的镇痛作用时间, 可以为肩关节手术患者提供优质的镇痛, 减少手术后补救镇痛的次数, 减少镇痛药物的应用及其带来的不良反应。

右美托咪定可抑制应激反应, 有利于维持患者合理的生命体征。本研究各组分别纳入30名患者, 样本量相对不足, 但研究结果显示, 与R组比较, 使用右美托咪定组的患者在各时间点的血压及心率更低, 利于减轻术中外科操作及术毕拔管的刺激, 大剂量右美托咪定组的循环抑制更为明显, 需阿托品和麻黄素处理的概率更高。针对不同剂量右美托咪定对肩关节镜手术患者术中心率及血压的影响, 尤其是心动过缓、低血压等不良反应, 有待后续更大样本的研究验证。本研究结果提示, 小剂量右美托咪定有稳定术中心率、血压的作用, 而过度抑制较少发生, 在临床中应用小剂量右美托咪定复合臂丛神经阻滞进行肩关节镜手术有效且更为安全。

(本文编辑:任英慧)

The authors have declared that no competing interests exist.

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