系统性红斑狼疮患者孕期并发肺动脉高压1例
[郭晓玥, 邵珲, 赵扬玉△ 
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郭晓玥, 邵珲, 赵扬玉. 系统性红斑狼疮患者孕期并发肺动脉高压1例. 北京大学学报(医学版), 2018,50(5): 928-931.
GUO Xiao-yue, SHAO Hui, ZHAO Yang-yu. A case of systemic lupus erythematosus in pregnancy complicated by pulmonary hypertension. Journal of Peking University(Health Sciences), 2018,50(5): 928-931.
Doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2018.05.029
GUO Xiao-yue, SHAO Hui, ZHAO Yang-yu. A case of systemic lupus erythematosus in pregnancy complicated by pulmonary hypertension. Journal of Peking University(Health Sciences), 2018,50(5): 928-931.
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系统性红斑狼疮患者孕期并发肺动脉高压1例
关键词:
系统系红斑狼疮; 肺动脉高压; 妊娠
中图分类号:R593.24
文献标志码:A
文章编号:1671-167X(2018)05-0928-04
A case of systemic lupus erythematosus in pregnancy complicated by pulmonary hypertension
Abstract
SUMMARY To investigate the pathophysiology, screening, diagnosis and treatment of the systemic lupus erythematosus (SLE) in pregnancy complicated with pulmonary hypertension. Retrospective analysis was made of one case of SLE in pregnancy complicated with pulmonary hypertension in Peking University Third Hospital. Literature was reviewed to investigate the pathophysiology, screening, diagnosis and treatment of the SLE in pregnancy complicated with pulmonary hypertension. SLE is an autoimmune mediated diffuse connective tissue disease characterized by immunological inflammation. The incidence of SLE combined with pulmonary hypertension was low, but the risk was high with pregnancy, with a high perinatal mortality rate. Pulmonary hypertension is the leading cause of the death in patients with pregnancy complicated with SLE. This patient was diagnosed with SLE six years before and was hospitalized for 29 weeks of menopause, with fatigue five months and chest congestion one month. Ultrasonic cardiogram showed severe pulmonary hypertension, with pulmonary arterial systolic pressure being 96 mmHg. After admission, multidisciplinary consultation was organized to draw up a diagnosis and treatment plan. The patient received the treatment of rest,oxygen,blood gas and pulmonary artery pressure monitoring. Considering perioperative pulmonary hypertension crisis likely to occur,pulmonary artery catheter was placed preoperatively. In general anesthesia,the cesarean was performed.After operation,the patient was transferred to the intensive care unit, with the treatment of expanding blood vessels,reducing pulmonary artery pressure,administering anticoagulation and preventing infection. Ten days after operation, the patient was discharged from hospital with smooth condition. Strengthening the management of SLE patients in pregnancy, early detection, and cooperation of multidisciplinary teams can help improve maternal and fetal outcomes. Termination of pregnancy should be offered to the patients with severe pulmonary hypertension. Right cardiac catheterization is the gold standard for diagnosing pulmonary hypertension. Some patients are diagnosed in later stage of pregnancy, regular antenatal examination, interdisciplinary co-operation, assessment of cardiac function, monitoring the condition of the pregnant woman and fetus and timely termination of pregnancy are needed. Epidural anesthesia is the appropriate choice for cesarean delivery.
Key words:
Systemic lupus erythematosus; Pulmonary arterial hypertension; Pregnancy
系统性红斑狼疮是一种自身免疫介导的、以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病, 以血清中出现多种自身抗体和多系统如皮肤、关节、肾脏、神经系统、心脏、肺部等受累为临床特征。据统计, 我国系统性红斑狼疮的患病率为70/10万[1], 在育龄女性中发病率高达1/1 000[2]。 系统性红斑狼疮患者合并肺动脉高压的发生率为1.8%~14.0%, 远低于狼疮性肾炎(47.4%)、系统性红斑狼疮关节受累(54.5%)、系统性红斑狼疮血液系统受累(56.1%), 甚至低于神经精神性狼疮(4.8%)[3], 但肺动脉高压和疾病的不良预后密切相关[4]。合并肺动脉高压的患者妊娠风险极高, 其围产期死亡率高达98/1 000, 是造成妊娠合并系统性红斑狼疮患者死亡的首要内科合并症[5], 而多数患者为孕期首次发现, 临床处理相对棘手。本文就北京大学第三医院1例系统性红斑狼疮患者孕期并发肺动脉高压分娩的情况报道如下。
1 病例资料
患者29岁, 因“ 系统性红斑狼疮6年, 停经29+5周, 乏力5月, 呼吸困难1+月” 收入心血管内科重症监护病房。患者6年前因反复鼻出血就诊当地医院诊断系统性红斑狼疮, 后发现妊娠16周予引产。长期口服硫酸羟氯喹片、醋酸泼尼松片、白芍总苷胶囊治疗, 曾应用环磷酰胺治疗, 具体不详。血小板维持在(60~70)× 109/L, 无贫血、发热、关节疼痛、皮疹等表现, 无肾脏等系统损伤, 从未行超声心动检查。孕前病情平稳, 孕期口服硫酸羟氯喹片100 mg, 2次/d; 醋酸泼尼松片10 mg, 1次/d, 未规律监测。平素月经规律, 末次月经2015年12月20日, 预产期2016年9月27日。外地不规律产检, 停经34 d测尿人绒毛膜促性腺激素阳性, 无明显早孕反应, 核对孕周准确, 唐氏筛查低危, 未行口服葡萄糖耐量试验。停经10周无明显诱因出现乏力、站立后腰酸, 停经25周出现胸闷憋气, 活动后气短伴干咳, 不能平卧, 伴少尿、双下肢水肿。孕期仅行两次血常规检查, 血小板波动在(52~70)× 109/L。
入院体格检查:体温36.5℃, 脉搏116次/min, 呼吸20次/min, 血压116/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 2 L/min鼻导管吸氧, 血氧饱和度100%, 神清, 结膜略苍白, 双肺呼吸音清, 心律齐, 心音有力, 第二心音亢进, 二尖瓣区、主动脉瓣区均可闻及Ⅲ ~Ⅳ /6级粗糙收缩期杂音, 腹软, 无压痛, 肝区无叩痛, 宫高23 cm, 腹围93 cm, 先露头, 胎心率144次/min, 胎心监护为反应型, 双下肢水肿+。
入院后化验:血常规:白细胞(white blood cell, WBC)5.68× 109/L, 血红蛋白(hemoglobin, HB)89 g/L, 血小板(platelet, PLT)71× 109/L, 中性粒细胞86.6%, C-反应蛋白0.31 ng/L, B型钠尿肽(brain natriuretic peptide, BNP)2 070 ng/L, 补体C3 0.839 g/L, 补体C4 0.152 g/L。尿常规:尿蛋白-, 尿潜血± , 尿白细胞+。凝血功能及肝、肾功能均正常。免疫指标:抗核抗体斑点型1 :160, 余均阴性, 抗磷脂抗体阴性。超声心动提示重度肺动脉高压, 肺动脉收缩压(pulmonary artery systolic pressure, PASP)为96 mmHg, 三尖瓣反流中度, 肺动脉瓣及主动脉瓣反流轻度, 右心房和右心室增大, 左心室射血分数(1eft ventricular ejection fraction, LVEF)为76%, 心包积液极少量。产科超声提示胎儿臀位, 相当于30+3周。
入院后组织多学科会诊, 制定诊疗方案。手术前予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠200 mg 静脉注射激素冲击治疗。入院后1 d在全身麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中置管中心静脉, 监测中心静脉压波动于3~11 cmH20(1 cmH2O=0.098 kPa), 置管漂浮导管监测肺动脉压力, 波动于73~100/40~50 mmHg。术中辅助分娩一活婴, 身长40 cm, 体重1 550 g, 生后Apgar评分1 min 5分(呼吸、肌张力、心率、肤色、反应各减1分), 5 min 7分(呼吸、肌张力、肤色各减1分), 10 min 8分(呼吸、肌张力各减1分), 因新生儿轻度窒息转儿科治疗。因前置胎盘, 出血多, 为避免应用缩宫素, 行双侧子宫动脉上行支结扎术。手术顺利, 术中出血400 mL。术后患者返回心血管内科监护病房, 予有创呼吸机辅助通气, 监测心率波动于110~116次/min, 血压112~120/65~75 mmHg, 血氧饱和度(SO2) 100%, 监测肺动脉压力85~95/45~50 mmHg。术后1 d复查血常规 WBC 13.37× 109/L、HB 94 g/L、PLT 108× 109/L、中性粒细胞百分比94.6%, 肝、肾功能大致正常, BNP 13 200 ng/L, 超声心动提示肺动脉高压重度, PASP 83 mmHg, 左室壁运动减低, 后壁、侧壁中段为著, 三尖瓣反流中度, 二尖瓣反流轻度, LVEF 39%, 心包积液极少量。予去甲肾上腺素0.5 μ g/(kg· min)扩血管治疗, 在保证有效血容量的基础上, 限制入量, 维持负平衡; 米力农(磷酸二酯酶拮抗剂)0.84 μ g/(kg· min)持续静脉泵入, 枸橼酸西地那非扩张肺血管, 降低肺动脉压力, 镇静止痛、抗感染、激素静脉注射。根据中心静脉压给予适当补液及利尿治疗, 去甲肾上腺素用量逐渐减少至停用, 体循环稳定, 监测心率逐渐降至70~80次/min, 血压90~120/60~80 mmHg, 肺动脉压70/40 mmHg。术后10 d病情平稳出院。术后3个月电话随访患者一般情况好, 复查超声心动提示肺动脉高压轻度, PASP 42 mmHg, LVEF 70% 。
2 讨论
该患者孕前诊断系统性红斑狼疮, 妊娠前未行相关检查评估病情, 早孕期出现乏力、站立后腰酸等症状未予重视, 孕期不规律产检, 未在风湿免疫科定期监测系统性红斑狼疮病情变化, 中孕期出现干咳、憋气、不能平卧、少尿、双下肢水肿症状, 未及时就诊, 以至于就诊时发现重度肺动脉高压合并右心衰竭, 后剖宫产终止妊娠。虽然母婴结局良好, 但临床处理棘手, 风险极高。对于系统性红斑狼疮患者孕前评估、孕期监测、肺动脉高压相关筛查及临床处理, 都需要临床医生格外关注。
2.1 病理生理
妊娠期是系统性红斑狼疮发生疾病活动的高危时期。孕期由于循环血量增多、心血管系统负荷增加, 全身血管阻力下降及血液高凝状态等, 导致肺动脉高压的发生或者原有病情加重, 甚至出现肺动脉高压危象及急性右心衰竭[2], 该患者出现憋气、活动后气短、咳嗽、下肢水肿、少尿, 心率增快, BNP 2 070 ng/L, 在肺动脉高压的基础上并发了右心衰竭。
2.2 筛查
国际上目前公认的是对有症状的系统性红斑狼疮患者进行肺动脉高压相关筛查, 如乏力、活动后气短、心悸、晕厥、胸痛、咯血等, 或无上述症状但存在雷诺现象和/或抗核糖核蛋白抗体阳性, 或系统性红斑狼疮病情活动者。如检查未提示肺动脉高压, 而患者症状持续或加重, 应在3~6个月内再次复查[6]。由于孕期特有的血流动力学变化, 对于系统性红斑狼疮患者, 建议孕期常规行超声心动检查评估心功能, 如无异常, 一旦出现症状需要及时复查。该患者停经10周即出现乏力不适, 自认为早孕反应, 未予重视, 未诊治, 错过了最早检查时机, 而孕25周出现憋气、活动后气短、干咳, 仍未及时就诊, 导致发现时已孕晚期, 处理相对棘手。
2.3 诊断
右心导管检查是确诊肺动脉高压的金标准, 也是指导、制定科学方案必不可少的手段, 其定义为静息状态下平均肺动脉压≥ 25 mmHg, 肺动脉楔压或左心房压力< 15 mmHg, 肺血管阻力> 3 WU[7], 但因其为有创操作, 妊娠期多采用经胸超声心动图(transthoracic echocardiography, TTE)检查对系统性红斑狼疮患者进行肺动脉高压病情的评估。目前国际推荐TTE诊断肺动脉高压的标准为:三尖瓣最大反流速度> 2.8 m/s, PASP> 36 mmHg[8]。根据PASP的值将肺动脉高压分为:轻度(36~49 mmHg)、中度(50~79 mmHg)、重度(> 80 mmHg)。同时提示肺动脉高压的征象还包括:右心房和右心室扩大、室间隔形状及功能异常、右室壁增厚及主肺动脉扩张等, 但上述特征的敏感性较差。对于孕妇来说, 超声心动检查更为方便安全, 该患者超声心动检查提示右心房和右心室增大, 肺动脉压96 mmHg, 明显升高, 重度诊断明确。
2.4 治疗
系统性红斑狼疮相关肺动脉高压基础病的治疗对改善和稳定肺动脉高压的病情至关重要。由于炎症反应导致肺血管损伤在肺动脉高压发病机制中起重要作用, 糖皮质激素具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用, 因此, 采用激素冲击治疗, 可有效延缓乃至逆转肺动脉高压, 但在大剂量激素冲击治疗前或治疗中应密切观察有无感染发生, 如有感染应及时给予相应的抗感染治疗。
妊娠合并系统性红斑狼疮并发肺动脉高压的患者在治疗系统性红斑狼疮疾病的基础上, 还要关注针对肺动脉高压的治疗, 其治疗宗旨为缓解临床症状、提高运动耐量、改善肺循环血流动力学和改善预后。对于孕期肺动脉高压的治疗尚无规范治疗方案, 主要分为一般治疗(吸氧、利尿、抗凝、强心)和扩张肺血管治疗。肺血管扩张剂有助于降低肺动脉压, 药物主要包括选择性5型磷酸二酯酶抑制剂(西地那非)、前列环素类似物(曲前列尼尔)、一氧化氮、内皮素受体阻滞剂(波生坦)。在使用血管扩张剂时要注意维持体循环压力的平衡, 体循环压力下降使右向左分流增加, 血氧饱和度进一步下降。对于血流动力学不稳定的患者, 不推荐常规使用血管扩张剂等干扰血液动力学稳定的药物。为防止药物对胎儿造成畸形, 建议在孕中期开始使用血管扩张剂。
该患者孕期首次发现重度肺动脉高压, 入院后因病情严重, 激素冲击治疗原发病系统性红斑狼疮的同时给予吸氧、利尿、强心、一氧化氮吸入治疗, 及时终止妊娠, 分娩后给予西地那非扩张血管治疗, 右心衰竭的症状逐渐好转至消失, 动态监测肺动脉压力逐渐下降。
2.5 孕期管理
孕前咨询:系统性红斑狼疮是一种累及多脏器如心脏、肾脏、神经系统等的自身免疫系统疾病, 需充分评估病情后再妊娠。无重要脏器损害、病情稳定1年或1年以上、细胞毒免疫抑制剂(环磷酰胺、甲氨蝶呤等)停药半年、激素仅用小剂量(醋酸泼尼松≤ 10 mg/d)维持者, 可考虑妊娠[1]。对于系统性红斑狼疮合并肺动脉高压的患者, 估测肺动脉收缩压> 50~80 mmHg即中重度肺动脉高压是妊娠禁忌[9]。
孕期监测:包括患者的自觉症状、心功能分级、肺动脉压力变化、血氧饱和度、血小板计数和红细胞压积。患者应卧床休息, 避免过度劳累及情绪激动, 以减少氧耗, 减轻心脏负担。同时, 要定期行胎儿超声检查及胎心监护, 了解胎儿生长发育情况。
终止妊娠的时机和方式:应根据患者的孕周、一般情况、心脏情况、胎儿情况等进行综合考虑决定终止妊娠的时机。系统性红斑狼疮合并肺动脉高压分三种情况:轻度肺动脉高压者孕期若心功能耐受可延长至足月, 可考虑经阴道分娩; 中度肺动脉高压者, 孕期一旦病情恶化, 应及时剖宫产终止妊娠; 重度肺动脉高压者应立即终止妊娠[10]。早孕期采用人工流产, 中晚孕期选用剖宫取胚或剖官产终止妊娠。阴道分娩会引起心律失常、心力衰竭, 产程中宫缩引起的疼痛和第二产程的屏气会引起肺动脉压力升高, 同时增加心脏负担, 导致肺动脉高压危象及心力衰竭并发症的发生, 因此, 剖宫产终止妊娠是重度肺动脉高压患者的最佳选择, 因对血流动力学影响较小, 一般手术选用连续硬膜外麻醉。
围手术期处理:保持患者血流动力学稳定性, 有血液分流者应避免右向左分流的增加, 可采用有创性血流动力学监测(动脉血压、中心静脉压), 漂浮导管可较准确地监测肺动脉压力, 但并不减少肺动脉高压的危害。因缩宫素能降低正常产妇周围血管阻力, 使血压下降、心率增快, 同时收缩肺血管使肺动脉压升高, 这种严重的血流动力学影响可导致心肺功能衰竭、肺动脉高压危象等的发生, 因此术中尽量避免使用缩宫素, 必须使用时其剂量应低于常规(5~10 u子宫注射), 尽量避免静脉推注。产后应常规给予抗生素预防感染。系统性红斑狼疮合并肺动脉高压患者产后由于下腔静脉压下降, 回心血量骤增, 可加重肺动脉高压, 需严密监测。血栓风险也大大增加, 因此产后需抗凝治疗, 预防血栓的发生。
综上所述, 加强系统性红斑狼疮患者孕期管理, 及早发现问题, 多学科合作, 有助于改善母儿结局。对于合并重度肺动脉高压的患者, 不宜妊娠, 一旦发现妊娠, 应及时终止, 若发现时间晚, 需多学科联合管理, 加强孕期监测, 定期产前检查, 监测母儿情况, 评估心功能, 及时终止妊娠, 宜选择连续硬膜外麻醉剖宫产终止妊娠, 术中术后减少缩宫素的使用, 产后给予扩血管、降低肺动脉压、抗凝和预防感染等相关治疗。
(志谢:感谢北京大学第三医院风湿免疫科、心内科、儿科、麻醉科医生在这次诊疗过程中给予的支持和帮助)
(本文编辑:刘淑萍)
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