22例患者中行左侧肾囊肿去顶术者11例, 右侧者11例。22例患者腹腔镜手术时间40~278 min, 平均(114.9± 70.7)min; 术中出血量5~2 000 mL, 平均(134.1± 424.9)mL; 术后住院日期4~10 d, 平均(5.7± 1.9)d; 术后留置引流管时间2~7 d, 平均(4.0± 1.6)d。本组22例肾盂旁囊肿患者中21例顺利完成后腹腔镜下肾囊肿去顶术, 1例患者中转开放手术, 此例患者为左侧肾盂旁多发薄壁囊肿, 肾盂旁囊肿壁与局部组织粘连较重, 囊肿被血管分支包裹。术中将粘连松解, 多发囊肿分别去顶, 降低气腹压后发现肾门处出血, 难以镜下止血, 遂中转开放手术。术中发现患者肾门处静脉出血, 予3-0血管缝合线止血, 出血量约2 000 mL, 术中输注悬浮红细胞1 200 mL, 血浆400 mL。另有1例患者行术中肾动脉临时阻断, 此例患者肾盂旁囊肿位置深, 腹腔镜直视下肾表面无法找到囊肿, 遂采用超声探头指引下找到肾囊肿壁最薄弱处, 以超声刀切开囊肿表面, 游离囊肿并将囊肿壁切开, 放出澄清液体, 囊壁边缘用双极电凝充分止血, 但部分边缘仍有活动性出血, 遂于肾门游离出肾动脉, 以动脉夹将其阻断, 使用3-0可吸收缝线缝合囊壁出血, 开放阻断的肾动脉后无出血, 肾动脉阻断时间为9 min。22例患者中2例患者因肾盂旁囊肿与肾盂关系紧密, 粘连严重, 在切除囊壁过程中损伤肾盂, 破口约1 cm, 以3-0可吸收缝线缝合破口, 取截石位, 膀胱镜下于患侧输尿管内置入输尿管支架管。术后组织病理诊断, 22例患者均为单纯性肾囊肿, 未见恶性病变者。未见术后尿漏等并发症发生。22例患者均获随访, 随访时间10~109个月, 中位时间65个月, 其中5例患者发生肾盂旁囊肿复发, 复发时间1~31个月, 中位时间11个月, 4例患者采取保守观察治疗, 1例患者行再次手术。此例患者为首次术后24个月发生右侧肾盂旁肾囊肿复发, 后腹腔镜下发现组织粘连严重, 且囊肿外肾组织较厚, 为避免大出血, 先阻断肾动脉, 以电钩切开囊肿外肾组织, 进入囊肿后吸出大量清亮透明液体。沿囊肿逐次切除大部分囊肿及其外侧的肾组织。用3-0可吸收缝线间断八字缝合边缘出血处, 肾动脉阻断时间约8 min, 解除阻断后未见明显渗血, 术后再次随访81个月未见复发。22例患者术中及术后资料见表2。

表2

Table 2

表2(Table 2)

表2 肾盂旁囊肿患者术中及术后基本资料 Table 2 Intraoperative and postoperative data of patients with parapelvic cyst Items Intraoperative and postoperative data (n=22) Retroperitoneal laparoscopic unroofing method 22 (100.0%) Surgery in left kidney 11 (50.0%) Surgery in right kidney 11 (50.0%) Surgery time/min, x̅± s 114.9± 70.7 Blood loss volume/mL, x̅± s 134.1± 424.9 Hospital stay/d, x̅± s 5.7± 1.9 Time of drainage tube intubation/d, x̅± s 4.0± 1.6 Conversion to open surgery 1 (4.5%) Intraoperative renal artery block 1 (4.5%) Ureteral stent implantation 2 (9.1%) Vascularized adipose tissue into the cyst cavity 10 (45.5%) Postoperative pathological results benign cystic lesions 22 (100.0%) Postoperative cyst recurrence 5 (22.7%)

表2 肾盂旁囊肿患者术中及术后基本资料 Table 2 Intraoperative and postoperative data of patients with parapelvic cyst

肾盂旁囊肿是靠近肾盂的肾实质单纯性囊肿, 常向肾窦门内伸展, 具体发生机制尚不清楚, 有学者认为是由于先天性发育或慢性淋巴管炎症所致淋巴管梗阻扩张引起^[5]。肾盂旁囊肿比较罕见, 多见于40岁以上, 男女发病率无明显差异。此病进展较为缓慢, 患者多无明显症状或伴有可忍受的患侧腰部胀痛不适。本组22例患者中, 有5例(22.7%)因腰痛就诊, 其余患者均为体检发现。若囊肿较大压迫肾集合系统或肾蒂血管, 则可引起一系列症状, 如腰痛、肉眼血尿或镜下血尿、肾盂积水并发结石、肾血管性高血压等。本组患者中合并单侧肾积水者10例(45.5%), 合并同侧肾结石者2例(9.1%), 合并镜下血尿者5例(22.7%), 合并泌尿系感染者2例(9.1%)。肾盂旁囊肿因位置靠近肾盂, 较小时就易引起集合系统或肾蒂血管的压迫症状。

B超为肾盂旁囊肿的首选检查方法, 起到筛查性作用。囊肿较大时, 与肾积水较难鉴别, 临床往往以肾积水收入院, 其误诊率可达13%~23%^[6]。本组患者中有3例(13.6%)初步诊断时误诊为肾积水, 与文献报道基本相符。CT检查对肾盂旁囊肿的确诊率较高。泌尿系CT增强检查可见肾盂旁囊肿为低密度影, 接近水的密度, CT值为0~20 HU, 增强前后CT值变化不大。我们建议采用泌尿系统三维重建技术, 可较准确地提供囊肿的位置及与肾蒂血管的关系。肾盂旁囊肿需要与肾积水鉴别诊断, 由于囊肿靠近肾盂, 一旦将肾积水误认为肾囊肿切开会造成尿瘘, 因此, 术前需注意增强CT检查的排泄期或静脉肾盂造影, 注意集合系统受压变形情况及造影剂是否进入囊肿。

肾盂旁囊肿行手术治疗的目的是引流囊肿的内容物, 防止囊液进一步压迫肾脏。肾盂旁囊肿手术的治疗方法多样, 常见术式如B超或CT引导下经皮肾囊肿穿刺加硬化剂注入术^{[7, 8]}、输尿管软镜下肾盂旁囊肿切开内引流术^[9]、腹腔镜下或开放肾盂旁囊肿去顶术、机器人辅助肾盂旁囊肿去顶术^[10]等。

B超或CT引导下经皮肾囊肿穿刺加硬化剂注入术的优势是创伤小、患者痛苦小、操作较简单, 其劣势是损伤肾血管及肾周其他脏器的风险大、穿刺后囊肿复发率较高。输尿管软镜下肾盂旁囊肿切开内引流术的优势是更符合经自然腔道路径^[11], 但劣势在于技术难度较大, 在切开囊肿内壁和集合系统黏膜时易损伤肾蒂血管, 有大出血和集合系统穿孔的风险^[12]。腹腔镜下肾囊肿去顶术具有以下优势:视野清晰, 能直观地分离暴露肾门部组织; 腹腔镜下可较快速地发现、暴露肾盂旁囊肿; 与开放手术相比, 组织损伤小, 出血少, 术后并发症少, 患者恢复快, 疗效类似。与输尿管软镜下肾盂旁囊肿切开内引流术相比, 腹腔镜下肾囊肿去顶术更适合囊肿外凸程度大, 囊肿直径较大的病例。腹腔镜下肾囊肿去顶术的劣势在于对术者手术操作技术的要求较高。机器人辅助技术具有解剖暴露良好、视野清晰、操作稳定等优势, 适用于此类复杂手术, 但劣势在于该技术处于起步阶段、费用偏高、触觉反馈体系缺失等, 目前应用相对较少。传统的开放肾囊肿去顶术治疗肾盂旁囊肿技术较为成熟, 但手术创伤较大, 术后恢复时间长。

腹腔镜下肾囊肿去顶术目前已成为治疗肾盂旁囊肿的临床首选治疗方式, 可分为经腹腔途径或经后腹腔途径^[13]。经后腹腔途径有以下优势:(1)经后腹腔途径更容易游离暴露肾盂和肾蒂血管, 避免损伤肾盂和肾蒂血管; (2)对腹腔脏器干扰较小, 发生尿漏及腹腔感染的风险相对较低; 而经腹腔途径受到肠道及肝、脾的干扰, 术中需要切开侧腹膜, 向内推开肠管。经后腹腔途径劣势在于:(1)经后腹腔途径术野空间狭小, 而经腹腔途径操作的空间大, 解剖标志较为清楚; (2)经后腹腔途径较难同时处理双侧肾盂旁囊肿, 而经腹腔途径可一期完成。

对于普通肾囊肿, 腹腔镜手术可直接暴露囊肿, 随后进行分离切除; 而对于肾盂旁囊肿, 可从肾下极水平沿输尿管向上, 先分离肾盂, 再分离囊肿, 对于肾盂暴露良好, 有助于减少肾盂损伤。肾盂旁囊肿与囊壁外组织有一间隙, 手术时应尽量紧贴囊壁游离, 可降低暴露囊肿的难度, 减少损伤肾蒂血管或肾盂的机会。

对于位置位于腹侧的肾盂旁囊肿, 后腹腔镜下分离顺序可优先分离肾脂肪囊腹侧与肾周筋膜之间的间隙, 直达腹侧肾门水平, 然后再分离肾背侧间隙。将肾下极, 腹、背侧充分游离并向上抬起以更好暴露囊肿。对于位置偏腹侧的肾盂旁囊肿, 也可选择经腹腔途径手术。经腹腔途径手术野空间相对较大, 肾盂旁囊肿暴露更加充分, 降低了分离难度, 但术中应避免肠管及脾、肝对腹腔镜操作中的干扰。

对于靠近肾脏背侧的囊肿, 则可直接沿腰大肌前方打开肾周脂肪囊, 暴露肾盂后找到肾盂旁囊肿, 一般无需将肾下极的背侧和腹侧完全游离。术中应避免对囊肿的暴力撕扯, 在没有充分游离暴露下, 勉强将囊壁从肾盂前方向后拉出, 易撕裂囊壁, 并造成回缩而难以再次探及, 且如果游离不充分, 术后易复发, 易损伤肾窦血管导致术中出血难以控制。肾盂旁囊肿开窗后, 可将镜头伸入囊腔内部, 检查囊肿与肾集合系统是否相通, 如果囊肿与肾盂不通, 应减少对囊底部的烧灼, 避免因肾盂与囊肿相通所造成的尿瘘。后腹腔镜手术治疗肾盂旁囊肿时应做好开放手术的准备。当出现术野出血量较多、镜下止血效果较差、手术视野不清楚、手术区暴露困难等情况时, 应该果断中转开放性手术。本组中1例左侧肾盂旁多发薄壁囊肿患者, 因囊肿壁与局部组织粘连较重且肾门处出血, 难以镜下止血, 中转开放手术, 未出现严重并发症。

后腹腔镜下肾囊肿去顶术治疗肾盂旁囊肿存在技术难度, 但其术后住院时间短, 无严重并发症发生, 是一种相对安全、有效的治疗方式。

(本文编辑:任英慧)