本组病例均顺利进行腹腔镜手术, 无中转开放。病例1手术时间438 min, 出血量400 mL, 输血800 mL, 术后到ICU继续治疗, 2 d后回普通病房治疗, 术后13 d出院。术后22个月因阴道瘘行阴道缺损修补术, 同时发现盆腔左侧占位, 考虑膀胱癌转移, 到肿瘤放疗科规律放疗。目前患者存活, 移植肾功能良好。病例2手术时间419 min, 出血量350 mL, 输血400 mL, 术后7 d拔除Brick膀胱造瘘管, 术后15 d出院。随访3个月, 目前患者未见复发, 移植肾功能良好。

尿路上皮癌是肾移植术后的常见泌尿系统肿瘤, 有学者报道肾移植术后的尿路上皮癌发病率在0.6%~4.1%, 术后应用免疫抑制剂、镇痛药、既往肾小球肾炎及透析史、女性等是肾移植后发生尿路上皮癌的高危因素^[1]。膀胱癌是国内最为常见的泌尿系统肿瘤, 但国内文献对肾移植术后单纯膀胱癌的报道并不多见, 且多为小样本的报道^{[2, 3, 4]}。国外文献报道的样本量较大, Zhang等^[5]报道了3 370例肾移植患者中尿路上皮癌为106例(3.1%), 其中21例为单纯膀胱癌(0.6%)。Medani等^[6]报道了15例膀胱癌, 占肾移植术后0.48%, 从肾移植到确诊膀胱癌的平均间隔时间为8.6年, 平均年龄为55.7岁。Yan等^[7]对肾移植术后膀胱癌的风险进行了meta分析, 79 988例肾移植患者中膀胱癌306例(占到0.38%), 其认为肾移植术后患者比正常人群膀胱癌风险升高3.18倍, 而且与人种有关(欧洲人升高2倍, 亚洲人升高15倍), 诱发膀胱癌包括病毒和非病毒因素, 可能机制是长期使用免疫抑制剂引起细胞损伤和影响细胞DNA修复能力等, 诊断为膀胱癌时平均46.8岁, 肾移植间隔时间平均75.4个月。本组2例均为女性, 平均63岁, 长期服用免疫抑制剂, 从肾移植到确诊膀胱癌的平均间隔时间8.5年, 符合流行病学特点。

肾移植术后上尿路上皮癌的报道明显多于膀胱癌, 而且部分膀胱癌是继发于上尿路上皮癌。本组2例患者历经多次手术治疗, 最终双侧原肾及输尿管、膀胱均切除, 在一定程度上说明尿路上皮癌容易复发, 且可能具有多中心性。本课题组曾总结过38例肾移植术后行肾输尿管全长术的尿路上皮癌患者, 术后膀胱复发率高达42.1%, 多因素分析证实肿瘤多中心发病和原肾为马兜铃酸肾是术后膀胱复发的独立预后危险因素^[8]。

手术是治疗非转移膀胱癌的有效方式, 对于不同分期分级的膀胱癌, 可以采用不同的术式:非浸润性膀胱癌一般可以考虑保留膀胱, 在TURBT术后规律膀胱灌注化疗, 本组病例早期也经历了这个过程。但对于反复复发、多发或者浸润性膀胱癌需要进行根治性膀胱全切术, 同时有多种尿流改道方式^[9]。回肠膀胱术, 又称Brick膀胱术, 其将回肠做成管状的膀胱, 同时与腹壁形成窦道, 使存贮的尿液从腹壁排出。Gill等^[10]于2000年报道了2例腹腔镜膀胱根治性切除+回肠膀胱术, 手术时间分别为11.5 h及10 h, 出血平均1 100 mL, 术后第4天开始进食, 第6天出院。之后陆续有类似的报道, 而且手术时间越来越短, 术中出血越来越少。最近, Nyame等^[11]报道了1例54岁的胰肾联合移植术后发现膀胱癌的女性患者, 行机器人辅助腹腔镜根治性膀胱全切术+回肠膀胱术, 手术时间261 min, 出血30 mL。本组2例均为女性, 年龄较大, 盆底肌功能差, 考虑到行原位膀胱术术后可能出现尿失禁, 且手术时间长, 并发症多, 所以选择Brick膀胱术。

对于女性, 膀胱癌根治手术的范围包括膀胱、子宫及部分阴道, 同时行淋巴结清扫。整体来说, 腹腔镜膀胱癌根治的手术难度较大, 同时进行回肠膀胱术的难度更大, 对于肾移植术后的患者, 由于既往手术史可能导致周围组织粘连, 分离困难, 增加手术难度, 同时移植肾遮挡髂窝, 手术空间较小, 加大手术难度, 还影响右侧髂血管淋巴结的清扫。回肠膀胱术中, 由于移植输尿管可能被肿瘤侵犯, 切除膀胱及部分输尿管后长度有限, 在吻合移植肾输尿管与Brick膀胱时难度极大, 另外, 如何选择回肠膀胱皮肤造口的位置也是难点之一。

本课题组的术者们有丰富的肾移植及腹腔镜手术经验, 对于肾移植术后行腹腔镜根治性膀胱全切术+回肠膀胱术的患者, 总结手术技术特点如下:(1)在膀胱癌根治手术前是否需要选择移植肾造瘘:移植输尿管尽量长的游离出来至关重要, 如果太短将来有可能需要永久移植肾造瘘。术前一期行移植肾造瘘, 留置输尿管支架管, 可使二期手术时便于寻找并游离移植输尿管。即便术中发现移植输尿管难以分离, 也可继续留置肾造瘘管。如果成功分离出移植输尿管, 将其与回肠膀胱吻合, 不仅能提高患者术后生活质量, 同时能提高术者的信心。(2)穿刺通道位置的选择:没有移植肾的一侧与常规腹腔镜膀胱切除术选取的穿刺通道位置相同。对于移植肾一侧, 注意触摸其位置, 在腹直肌外侧缘, 紧贴移植肾内侧缘放置5 mm Trocar, 在脐下3 cm腹直肌外缘较对侧偏内侧1 cm处放置13 mm 和5 mm Trocar。(3)右侧淋巴结清扫范围:由于移植肾血管附近粘连较为严重, 术中应尽量分离粘连, 在不损伤血管的前提下清扫髂总及髂内淋巴结, 如有可能, 尽量清扫闭孔淋巴结。(4)子宫及阴道的切除范围:与非移植患者的手术相同, 移植肾一侧可能有卵巢及附件粘连, 应注意仔细游离后切除。(5)防止直肠损伤的技巧:由于空间狭小, 术中可采用顺行及逆行切除相结合, 先分离无移植肾一侧, 再向另一侧翻转切除, 可以紧贴子宫及阴道进行分离, 手术过程中一定要有耐心。(6)移植肾输尿管与Brick膀胱吻合的技巧:将膀胱切除后需要对移植肾输尿管的远端行快速病理检查, 如病理为阳性应该继续切除部分移植肾的输尿管, 直到切缘阴性。由于移植肾输尿管粘连较重, 术中尽量将移植肾的肾盂分离出来, 以获取最大的移植肾输尿管长度, 便于将其与Brick膀胱吻合。如移植肾输尿管较短, 可将回肠膀胱适当做长一些, 注意回肠膀胱的方向, 应该将输尿管吻合在回肠膀胱的近端。(7)回肠膀胱皮肤造口位置的选择:由于有移植肾的遮挡, 一般造口选择在对侧, 移植输尿管长度一般为5~7 cm, 尽量选择回肠膀胱长度在15 cm左右, 便于从对侧腹壁引出, 以减少移植肾输尿管及回肠膀胱的张力。(8)对于行移植肾造瘘者, 完成回肠膀胱与输尿管吻合后, 如术后4~5 d输尿管支架管通畅, 可拔除造瘘管。

对于肾移植患者, 除了手术之外, 围手术期免疫抑制剂的用量问题也需要注意。本课题组的经验是多数情况下可将免疫抑制剂剂量降低, 同时需保证移植肾功能正常, 也可以加用或改用西罗莫司, 因为其具有抗排异及抗肿瘤增殖的作用。

腹腔镜根治性膀胱全切术+回肠膀胱术不仅手术复杂, 术后并发症也很多见, 包括麻痹性肠梗阻、尿路感染、下肢深静脉血栓、肺炎等。本课题组总结过27例此种手术, 平均手术时间418 min, 出血535 mL, 输血率44.4%, 术后住院时间20.9 d, 出现并发症8例(占29.6%)^[12]。本组2例中病例2术后发现阴道瘘, 同时出现盆腔转移瘤, 后规律放疗, 病例1短期随访未见明显并发症。

综上所述, 腹腔镜根治性膀胱全切术+回肠膀胱术是治疗肾移植后膀胱癌的有效方式, 其安全可行, 但手术操作极为困难, 建议有丰富肾移植及腹腔镜手术经验的泌尿外科医生来主刀进行手术, 同时围手术期需要注意免疫抑制剂的用量, 关注肾功能情况, 术后需要注意预防各类并发症的发生, 如发现应积极处理。患者术后容易肿瘤复发或转移, 需要密切随访。

(本文编辑:王 蕾)