医疗联合体(以下简称“医联体”)是我国深化医疗改革的关键举措，旨在解决我国医疗资源配置不合理现状，形成有序的就医格局。作为整合医疗卫生资源、重构分级诊疗秩序的核心制度载体，自2013年以来医联体快速铺开，截至2023年底全国已组建1.8万余个医联体。然而，实践表明，医联体建设面临“基层首诊率低”“资源虹吸效应加剧”等深层矛盾，政策预期目标与实施效果间存在显著不同[1-2]。现有政策分析往往集中于经验总结[3-4]与问题诊断[5]，缺乏对政策工具的系统解析。相关研究多停留于发文主体、时间分布等表层特征，对政策工具结构、工具-目标匹配等深层问题的研究明显不足[6]，未能揭示工具选择偏好与目标达成间的关系。
本研究突破传统定性分析的局限，通过构建“政策工具-政策目标”二维框架，对2009—2024年50份国家政策文本进行量化分析，揭示医联体政策内部的结构性矛盾，为优化制度设计提供证据支持。
1 资料与方法
1.1 数据来源
本研究以中国政府网、国家卫生健康委员会、国家医疗保障局等官方网站，以及北大法宝数据库、中国知网政府文件数据库等多个权威性网站为资料来源，对医联体政策相关的政策文件进行检索。在检索时以“医疗联合体”“医联体”“城市医疗集团”“医疗卫生共同体”“医疗共同体”“医共体”“县域医疗服务共同体”“县域医共体”“专科联盟”“远程医疗协作网”为关键词进行全文检索，并利用政策间的关联性，对已检索到的政策文本进行回溯检索，检索时间设定为2009年1月1日至2024年12月31日。
1.2 纳入排除标准
纳入标准：(1)法律法规、意见、通知、条例、办法等政策意图明显且具有较强执行效力的文件；(2)应明确提到医疗联合体、医联体等关键词，且内容上应直接体现政府对于医联体建设态度或提到具体建设措施；(3)国家层面的医联体政策文件，即政策发文机构选择全国人民代表大会及其常委会、国务院及其下属各部委。排除标准：(1)答复、批复、工作报告等非正式决策文件以及政策解读文件；(2)只出现关键词而无实质性内容，或者政策的目的不是推动医联体建设，而是通过医联体建设推动其他政策落地的文件；(3)各省级、市级层面颁发的文件。经过筛选，最终共纳入医联体建设政策文本50篇。
1.3 研究方法
采用内容分析方法，以具体政策条款为编码单位，按照“政策编号-具体条款”进行编码。同时，利用NVivo12软件中的节点函数，形成“参考点-子节点-根节点”的编码层次。参考点可以体现政策文本中子节点数量，是衡量政策文本对根节点和子节点支撑度的标准，参考点越多，支撑度就越高。
1.4 政策分析框架
本研究构建以政策工具为X维度、政策目标为Y维度的政策分析框架。将政策工具和政策目标进行匹配，结合各维度特点，对医联体政策文本进行分析和梳理(图 1)。
1.4.1 政策工具(X维度)
政策工具是实现政策目标的手段和方法，是目标与结果的中介。本研究采用了Rothwell等[7]的划分标准，将政策工具分为供给型政策工具、需求型政策工具和环境型政策工具三种。供给型政策工具主要指能直接推动医联体建设和完善的政策，如资金、人才、技术、物资的投资；需求型政策工具主要指起到拉动作用的政策, 如通过医保支持、绩效考核等方式，拉动医联体的建设和发展；环境型政策工具主要指对医联体建设起到间接影响的政策，如通过目标规划、宣传引导等方式营造良好的外部政策环境。
1.4.2 政策目标(Y维度)
政策目标是政策意图实现的效果与价值。根据《国家卫生计生委关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》和《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》以及相关学者的研究情况[8]，并结合专家意见，将医联体政策目标划分为提升基层卫生服务能力和优化医疗卫生资源配置两个方面，并对两个目标进一步细分为具体目标。
2 结果
2.1 政策发文主体分析
统计结果显示，50份医联体政策文件共涉及国务院办公厅、国家卫生健康委员会、国家中医药管理局、国家医疗保障局、国家财政部等14个发文主体，发文类型主要以部门单独发布为主，共28份，占比56%，多部门联合发布的政策文件为22份，占比为44%。多部门联合发布的政策中，以两部门联合发布为主，共16份，其中国家卫生健康委员会和国家中医药管理局联合发文数量最多，共12份。三部门及以上联合发文数量相对较少，只有6份，占比为12%。
2.2 政策工具维度分析
整体上来看，在医联体建设过程中，供给型、需求型和环境型三种政策工具均有使用，但是不同的政策工具使用情况存在较大的差异(表 1)。环境型政策工具使用频率最高，涵盖132个参考点，占所有政策工具的46.48%；其次是供给型政策工具，共有109个参考点，占38.38%；需求型政策工具使用相对较少，只有43个参考点，占比仅为15.14%。进一步分析政策工具的子条目，环境型政策工具中，制度保障的使用频率最高，共有36个参考点，占比27.27%；供给型政策工具中，信息化建设和合理配置医疗资源的使用频率最高，各有27个参考点，占比24.77%；需求型政策工具中，医保支付的使用频率最高，有16个参考点，占比37.21%。
表1 政策工具分布情况Table 1 Distribution of policy instruments |
| Instrument type | Instrument name | Frequency | Percentage/% |
| Supply-side policy instruments | Financial input | 5 | 4.59 |
| Workforce capacity building | 10 | 9.17 | |
| IT infrastructure development | 27 | 24.77 | |
| Primary care capacity building | 24 | 22.02 | |
| Enhancing service continuity | 16 | 14.68 | |
| Rational allocation of medical resources | 27 | 24.77 | |
| Demand-side policy instruments | Service outsourcing | 4 | 9.30 |
| Price adjustment | 3 | 6.98 | |
| Health insurance payment | 16 | 37.21 | |
| Pilot program promotion | 14 | 32.56 | |
| Incentive guarantees | 6 | 13.95 | |
| Environmental policy instruments | Objective planning | 29 | 21.97 |
| Monitoring & Evaluation | 17 | 12.88 | |
| Public awareness guidance | 9 | 6.82 | |
| Organizational governance | 30 | 22.73 | |
| Institutional safeguards | 36 | 27.27 | |
| Functional positioning | 11 | 8.33 |
IT, information technology. |
2.3 政策目标维度分析
表 2显示，在政策目标维度，有114个参考点关于提升基层卫生服务能力，占比68.26%，有53个参考点关于优化医疗卫生资源配置，占比31.74%。在提升基层卫生服务能力目标上，以提高基层卫生服务的管理水平和服务水平为主，参考点数目分别为44和43个，占比分别为38.94%和38.05%。在优化医疗卫生资源配置目标上，以实现区域资源共享为主，参考点数目为30个，占比为56.6%。
表2 政策目标分布情况Table 2 Distribution of policy objectives |
| Objective | Specific objectives | Frequency | Percentage/% |
| Enhance primary care service capacity | Improve management proficiency | 44 | 38.94 |
| Elevate service quality | 43 | 38.05 | |
| Establish digital health platforms | 27 | 23.89 | |
| Optimize allocation of medical resources | Strengthen collaborative coordination | 13 | 24.53 |
| Achieve regional resource sharing | 30 | 56.60 | |
| Implement two-way referral systems | 10 | 18.87 |
2.4 政策工具维度和政策目标维度交互分析
表 3显示，供给型政策工具与提升基层服务水平目标的交叉参考点最多，有34个，占供给型政策工具的32.69%，主要以基层服务能力建设和人才队伍建设两类子工具为主，共有29个交叉参考点。环境型政策工具与提高基层管理水平政策目标的交叉参考点最多，有42个，占比达到了65.63%，远超其他政策目标，其中组织管理的交叉参考点为24个，制度保障的交叉参考点有15个。需求型政策工具对政策目标的整体支撑较弱，其中与提高基层管理水平政策目标的交叉参考点最多，占比为42.86%，主要通过医保支付和保障激励来实现。
表3 政策工具维度和政策目标维度交互分析Table 3 Interaction analysis of policy instrument and objective dimensions |
| Dimension | Enhance primary care service capacity | Optimize allocation of medical resources | |||||
| Elevate service quality | Improve management proficiency | Establish digital health platforms | Implement two-way referral systems | Achieve regional resource sharing | Strengthen collaborative coordination | ||
| Supply-side policy instruments | |||||||
| Enhancing service continuity | 0 | 2 | 0 | 10 | 1 | 2 | |
| Primary care capacity building | 19 | 1 | 0 | 0 | 3 | 0 | |
| Workforce capacity building | 10 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| IT infrastructure development | 0 | 0 | 27 | 0 | 1 | 0 | |
| Rational allocation of medical resources | 3 | 0 | 0 | 0 | 22 | 1 | |
| Financial input | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| Total | 34 | 3 | 27 | 10 | 27 | 3 | |
| Percentage/% | 32.69 | 2.88 | 25.96 | 9.62 | 25.96 | 2.88 | |
| Environmental policy instruments | |||||||
| Functional positioning | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 10 | |
| Monitoring & Evaluation | 1 | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| Objective planning | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | |
| Public awareness guidance | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| Institutional safeguards | 7 | 15 | 0 | 0 | 2 | 0 | |
| Organizational governance | 0 | 24 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| Total | 9 | 42 | 0 | 0 | 3 | 10 | |
| Percentage/% | 14.06 | 65.63 | 0.00 | 0.00 | 4.69 | 15.63 | |
| Demand-side policy instruments | |||||||
| Incentive guarantees | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| Service outsourcing | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | |
| Price adjustment | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| Pilot program promotion | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| Health insurance payment | 0 | 2 | 0 | 0 | 1 | 0 | |
| Total | 2 | 3 | 0 | 0 | 2 | 0 | |
| Percentage/% | 28.57 | 42.86 | 0.00 | 0.00 | 28.57 | 0.00 | |
IT, information technology. |
3 讨论
3.1 政策发文数量较多，但部门间协同较弱
政策发文主体有一半以上为单个部门发文，而两部门以上联合发文较少，反映出较强的部门专属属性，但跨部门协作是政策制定的重要模式，特别是在涉及资源配置、资金保障等复合型问题时，部门协同具有必要性。本研究纳入的50篇政策文本中三部门及以上联合发文仅占12%(6份)，暴露出高层级政策协调机制的不足，在医保支付、财政投入等需要多部门联动的关键领域，政策制定的碎片化风险依然存在，这可能影响政策落地的系统性效果。
3.2 政策工具使用不均衡，部分政策工具利用不足
从政策工具的内部结构来看，各类型政策工具均存在显著的使用偏好。环境型政策工具占46.48%，表明政策制定者更倾向于通过制度规范、目标规划等框架性措施引导医联体建设，这符合我国医疗体系改革以政府为主导的典型建设路径。环境型政策工具中制度保障(27.27%)、组织管理(22.73%)和目标规划(21.97%)三者合计占比超七成，而监督考核(12.88%)和宣传引导(6.82%)方面明显不足，暴露了政策重视前期规则制定、轻视后期过程控制的倾向。例如，政策反复强调“引导患者基层首诊”，但缺乏针对居民就医偏好的精准宣传策略，导致政策目标与实际行为脱节[9]。
需求型政策工具仅为15. 14%，暴露了政策工具的短板，这一失衡现象与我国医疗领域长期“强供给、弱需求”的政策惯性密切相关。虽然需求型政策工具以医保支付(37.21%)和推进试点(32.56%)为主，但相比其他政策工具，其使用还是不足，前者多停留于差异化报销比例等浅层调整，缺乏疾病诊断相关分组(diagnosis related groups，DRG)/病种分值付费(disease severity and intervention complexity points，DIP)支付改革与医联体绩效的深度绑定，未能充分发挥医保对整合的杠杆作用[12]；后者则陷入试点经验难以广泛推广的困境。而更具市场属性的服务外包(9.30%)和价格调整(6.98%)工具使用匮乏，限制了社会办医参与和竞争机制的形成，政策虽提及“鼓励社会资本参与医联体”，但缺乏具体管理体制和监管体系，实际落地案例寥寥[13]。
3.3 政策工具与政策目标局部精准，但整体失衡
供给型政策工具对“提升基层服务水平”目标支撑较强(32.69%)，主要依赖基层服务能力建设, 但其他政策工具应用的薄弱，导致技术资源与人力资本脱节，典型表现为部分医联体虽实现影像数据共享，却因基层医生诊断能力不足，仍需上级医院二次复核，技术投入未能转化为服务能力的实质性提升[10]。
环境型政策工具高度聚焦“提升基层管理水平”(65.63%)，尤其是通过组织管理和制度保障构建管理框架，但监督考核和功能定位的弱化，导致政策执行流于形式。例如，多地医联体章程虽明确“双向转诊流程”，却缺乏转诊率、基层首诊率等量化考核指标，导致无法对医联体实施效果进行评价[14]。
需求型政策工具对政策目标的整体支撑力最弱，其中医保支付的使用频率最高，具有突破性的服务外包和价格调整工具使用匮乏，使得社会资本参与度低、基层服务定价僵化，无法形成良好的市场竞争环境。
3.4 政策建议
未来制定医联体相关政策时要充分运用不同的政策工具，平衡各个工具的使用力度，并对政策工具使用模式和内部结构进行优化和调整。首先应加强需求型政策工具的使用，充分利用医保支付这一有效的政策工具；其次重视对政策的宣传引导和建设过程中的监督考核，实现政策前期制定和后期质量控制并举，同时为医联体建设营造良好的社会环境；另外，也要给予医联体建设足够的人力和资金的支持，并鼓励社会资本参与，形成良性的竞争机制；最后，在政策制定过程中，也要鼓励不同的政府部门参与，探索建立常态化部门联席会议制度，通过跨部门协作的方式，协同促进医联体建设。
综上所述，中国医联体政策制定以单部门为主，不同部门间的合作较弱。在政策工具选择上呈内部结构失衡，高度依赖环境型政策工具与供给型政策工具，需求型政策工具应用严重不足。而各个类型政策工具内部也存在不同的使用偏好：环境型政策工具以制度保障和组织管理为核心，但宣传引导薄弱；供给型政策工具人才队伍建设与资金投入不足，难以支撑基层服务能力的实质性提升；需求型政策工具以医保支付和推进试点为主，服务外包等市场化工具应用匮乏，使得政策难以激发医疗机构的内生动力。这种工具失衡直接制约了政策目标的实现，政策工具和政策目标不能合理匹配。因此，未来政策制定需要加强不同部门之间的合作，充分使用不同类型的政策工具，同时合理配置不同政策工具的内部结构，提升政策工具与政策目标的适配性，强化政策工具对政策目标的支撑。