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当期目录
2019年 第51卷 第4期 刊出日期:2019-08-18
上一期   
  • 院士论坛
    获奖工作综述
    上尿路微创手术的技术改良
    丁光璞,程嗣达,方冬,杨昆霖,李学松,周辉霞,张骞,叶雄俊,周利群
    2019, 51(4):  610-614.  doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2019.04.002    
    摘要 ( 29 )   HTML ( 4 )   PDF (1117KB) ( 21 )   收藏
    参考文献 | 相关文章 | 多维度评价
    论著
    基于长链非编码RNA的生物信息学分析构建膀胱癌预后模型并确定预后生物标志物
    杨飞龙,洪锴,赵国江,刘承,宋一萌,马潞林
    2019, 51(4):  615-622.  doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2019.04.003    
    摘要 ( 36 )   HTML ( 6 )   PDF (1602KB) ( 29 )   收藏
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    目的:构建基于长链非编码RNA(long non-coding RNA,lncRNA)的膀胱癌预后模型,并寻找预后生物标志物。方法:从癌症基因组图谱(The Cancer Genome Atlas,TCGA)数据库下载膀胱癌转录组及临床数据,Perl软件和R软件用于数据处理和分析。首先筛选差异表达lncRNA,继而对筛选结果进行单因素Cox回归分析以初步筛选与预后相关的lncRNA,再进一步用Lasso回归分析筛选影响预后的关键lncRNA,并运用多因素Cox回归分析构建预后模型。根据风险评分的中位数将患者分为高风险组和低风险组,运用Kaplan-Meier(K-M)生存分析、受试者接受特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线和C指数对模型进行评价。此外,运用多因素Cox回归分析计算预后模型中各lncRNA的危险比和95%置信区间,并对差异有统计学意义的lncRNA进行K-M生存分析以确定预后生物标志物。结果:单因素Cox回归分析显示,在691个差异表达的lncRNA中, 35个可能与预后相关,其中23个经Lasso回归分析确认为影响预后的关键lncRNA。此外,K-M生存分析结果显示低风险组的总生存时间较高风险组长[(2.85±2.72)年vs. (1.58±1.51)年, P<0.001], ROC曲线显示3年生存率和5年生存率的曲线下面积分别为0.813和0.778,C指数为0.73。多因素Cox回归表明,23个关键lncRNA中有11个lncRNA差异有统计学意义,进一步的K-M生存分析表明,其中有3个lncRNA可能具有独立的预后价值,包括lncRNA AL589765.1(P = 0.004), AC023824.1(P = 0.022)和PKN2-AS1(P = 0.016)。结论:通过生物信息学分析,成功构建了基于23个lncRNA表达水平的膀胱癌预后模型,预测准确性中等,并确定了一个保护性预后生物标志物AL589765.1,以及两个不利的预后生物标志物AC023824.1PKN2-AS1

    小肾细胞癌的临床与病理特征分析
    张晓鹏,黄子雄,于路平,张晓威,李清,刘士军,徐涛
    2019, 51(4):  623-627.  doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2019.04.004    
    摘要 ( 29 )   HTML ( 5 )   PDF (853KB) ( 13 )   收藏
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    目的:分析肿瘤最大径≤4 cm的小肾细胞癌患者的临床与病理特征,进一步了解其发生特点及影响术后复发、进展的因素。方法:采用分层抽样法选择肾细胞癌患者200例进行回顾性分析,收集患者的一般状况、肿瘤特征、肾细胞癌病灶的病理特征(含镜下特征)。按肾肿瘤病灶最大径将患者分组,使用单因素分析比较各组间患者肿瘤分期、分级与镜下病理特征间的差异,采用二元多因素Logistic回归方法分析小肾细胞癌患者肿瘤进展及与预后相关的因素。结果:200例肾细胞癌患者中127例患者的肿瘤最大径≤4 cm,病理亚型以肾透明细胞癌为主。随着肿瘤最大径增加,患者出现更高的T分期(P<0.01)、更高的WHO/国际泌尿病理学会(International Society of Urological Pathology,ISUP)分级(P<0.05), 淋巴结转移概率显著升高(P<0.01)。肿瘤最大径≤4 cm时,患者也可出现肿瘤侵犯肾周脂肪、肾窦,肿瘤分级升高(≥3级)及同时性肺转移。肿瘤最大径>4 cm且≤7 cm的肾细胞癌患者出现脉管内癌栓(9.3% vs. 0)、肿瘤坏死(27.8% vs. 5.5%)的比例显著高于肿瘤最大径≤4 cm的患者(P<0.01)。以肿瘤最大径2 cm作为分界点对小肾细胞癌患者行亚组分析,最大径>2 cm且≤4 cm的肿瘤与最大径≤2 cm的肿瘤相比,出现肿瘤内出血(44.7% vs. 23%,P<0.05)、坏死(8.2% vs. 0,P=0.095)的患者更多。Logistic回归分析提示,透明细胞癌出现肿瘤侵犯肾被膜的概率高于其他亚型小肾细胞癌(OR=5.15,95%CI:1.36~19.52), 肿瘤内部坏死的小肾细胞癌周围更有可能出现假包膜(OR=14.90,95%CI:1.41~157.50),肿瘤最大径增加会使出现高级别(≥3级)肾细胞癌的概率增加(OR=3.49,95%CI:1.11~10.93)。结论:小肾细胞癌(≤4 cm)整体病理分期、分级较低,但可能出现肾外侵犯及同时性远处转移(synchronous metastasis)现象。肿瘤内部出血、坏死,组织学亚型为透明细胞癌的肿瘤可能影响肿瘤侵犯肾被膜、肿瘤周围出现假包膜等病理特征的发生概率,可以作为进一步区分小肾细胞癌肿瘤学行为、评估预后的因素。

    肾癌术后局部复发患者的临床病理特征及预后分析
    唐琦,林榕城,姚林,张争,郝瀚,张崔建,蔡林,李学松,何志嵩,周利群
    2019, 51(4):  628-631.  doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2019.04.005    
    摘要 ( 32 )   HTML ( 5 )   PDF (881KB) ( 10 )   收藏
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    目的:探讨肾癌术后局部复发患者的临床病理特征及可能的预后影响因素。方法:肾癌术后局部复发包括残留肾脏、肾窝、腹壁、同侧肾上腺及同侧腹膜后淋巴结的复发病灶。回顾性分析自2006年1月至2018年6月于北京大学第一医院泌尿外科接受手术治疗的81例肾癌术后局部复发患者资料,收集患者两次手术治疗的临床及病理资料,进行对比统计分析。结果:研究共纳入81名患者,其中43例在北京大学第一医院接受初次手术治疗,38例于外院接受手术治疗。初次手术时38例(本院26例,外院12例)患者接受肾部分切除,43例(本院17例,外院26例)患者接受根治性肾切除。总体中位复发时间为26个月(3~164个月), 其中肾部分切除患者中位复发时间26个月(3~55个月),根治性肾切除患者中位复发时间30个月(4~164个月), P=0.009。69例患者为单一部位复发,其中残留肾脏复发29例,肾窝复发20例,腹壁复发4例,同侧淋巴结复发5例,同侧肾上腺复发11例,另外12例患者为多部位复发。78例患者接受完整手术切除,3例患者接受射频消融治疗。复发病灶病理透明细胞癌72例,乳头状细胞癌8例(Ⅰ型7例,Ⅱ型1例), Xp11易位性肾癌1例。43例于北京大学第一医院行初次手术的患者具有完整初次手术病理资料,其中17例患者行根治性肾切除术,病理分期T1a期4例,T1b期2例,T2a期1例,T3a期8例,T3b期2例,另外26例患者行肾部分切除,病理分期T1a期18例,T1b期7例,T3a期1例。肾部分切除患者中T1a期患者中位复发时间长于T1a期以上患者(29个月 vs. 18个月,P=0.041)。末次随访时存活患者58例,死亡4例,失访19例。3年无瘤生存率为81.9%, 5年无瘤生存率为53.6%。结论:肾部分切除患者术后中位局部复发时间短于肾根治切除患者,初次手术肾部分切除病理分期T1a患者中位复发时间长于T1a以上分期患者,复发病灶可进行完整切除患者,二次术后可获得较长时间生存。

    显微取精时代下睾丸内情况分析
    赵连明,姜辉,洪锴,林浩成,唐文豪,刘德风,毛加明,张哲,林胜利,马潞林
    2019, 51(4):  632-635.  doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2019.04.006    
    摘要 ( 13 )   HTML ( 0 )   PDF (4397KB) ( 3 )   收藏
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    目的:让临床医生更直观认识无精症患者睾丸内生精小管形态,提高临床医生预测无精症患者显微取精成功率的能力。方法:选择2014年1月至2018年1月在北京大学第三医院做了显微取精的非克氏(Klinefelter)征无精症患者的病例资料进行回顾性分析,总结患者睾丸内生精小管类型,对比不同类型睾丸内生精小管类型的临床特点及取精成功率。结果:共472例非梗阻性无精症患者完成了显微取精手术纳入本研究,患者的平均年龄31(23,46)岁,平均睾丸大小10(1,20) mL,平均卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH) 15.4(1.21,68.4) IU/L,平均睾酮(testosterone,T) 8.34(0.69,30.2) nmol/L,总共202人(42.7%,202/472)取到精子。根据术中所见睾丸内生精小管类型可以分为以下6种:a类:生精小管外观发育良好,均匀一致;b类:生精小管外观发育良好,偶见稍粗;c类:生精小管普遍偏细;d类:生精小管基本萎缩,偶有发育良好的生精小管;e类:全部生精小管萎缩;f类:生精小管被黄色物质浸润。各类患者的显微取精成功率有极大差异。a类患者共78人,平均年龄29(24,40)岁,FSH 11.1(1.21,15.8) IU/L,T10.2(3.29,26.5) nmol/L,睾丸大小12(12,20) mL,显微取精成功率为 6.41%;b类患者共82人,平均年龄为31(23,42)岁,FSH 13.8(3.23,19.6) IU/L,T 9.44(3.58,30.2) nmol/L,睾丸大小12(8,15) mL,显微取精成功率为74.39%;c类患者共162人,平均年龄为31(25,40)岁,FSH19.6(9.28,26.6) IU/L,T8.75(5.66,18.6) nmol/L,睾丸大小8(5,12) mL,显微取精成功率为45.06%;d类患者共36人,平均年龄为25(23,38)岁,FSH28.5(19.3,45.6) IU/L,T6.52(2.12,9.83) nmol/L,睾丸大小5(3,8) mL,显微取精成功率为94.44%;e类患者共26人,平均年龄为28(23,46)岁,FSH 31.3(18.5,68.4) IU/L,T 6.72(0.69,18.2) nmol/L,睾丸大小5(1,8) mL,显微取精成功率为15.38%;f类患者共88人,平均年龄为29(24,38)岁,FSH 18.5(5.23,31.6) IU/L,T 8.32(3.58,16.5) nmol/L,睾丸大小12(6,20) mL,显微取精成功率为28.41%。结论:睾丸内不同生精小管类型显微取精成功率的差异能够给术者术中判断带来帮助,提高术中预测显微取精成功率的能力。

    应用脱细胞异体真皮补片行阴茎增粗术的并发症及处理
    许庭珉,张晓威,张国喜,白文俊,李清,徐涛
    2019, 51(4):  636-640.  doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2019.04.007    
    摘要 ( 18 )   HTML ( 2 )   PDF (19159KB) ( 14 )   收藏
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    目的:探讨应用脱细胞异体真皮补片行阴茎增粗术的术后并发症及其相关处理。方法:回顾性分析2016年6月至2019年1月于北京大学人民医院及外院会诊收治的78例应用脱细胞异体真皮补片行阴茎增粗术患者的临床资料,对术后并发症进行总结并提出相应解决方案。结果:本组78名患者平均年龄31.14岁(21~66岁),均应用脱细胞异体真皮补片行阴茎增粗术,随访时间334个月,术后3个月随访时周长平均增加1.1 cm(0.5~2.1 cm),平均随访时间12.20个月。术后并发症包括:勃起不适感47例、伤口愈合不良12例、增粗效果不明显10例、补片邮票样改变9例、伤口周围血肿8例、包皮水肿7例、伤口感染4例、背侧皮肤坏死3例、心理影响2例,予以相应治疗后最终7名患者行补片取出术。结论:规范的手术方法、严谨的术后护理以及对患者的充分告知可以有效减少应用脱细胞异体真皮补片行阴茎增粗术的并发症,对并发症进行及时且正确的处理可以获得满意的效果。

    口腔黏膜背侧移植结合阴茎带蒂皮瓣腹侧覆盖治疗阴茎部尿道狭窄
    王建伟,满立波,黄广林,何峰,王海,王海东,徐啸,李伟,翟建坡,刘振华
    2019, 51(4):  641-645.  doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2019.04.008    
    摘要 ( 15 )   HTML ( 0 )   PDF (27720KB) ( 11 )   收藏
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    目的:总结口腔黏膜背侧游离移植结合阴茎带蒂皮瓣腹侧覆盖尿道扩大成形术治疗阴茎部尿道狭窄的临床效果及经验。方法:选择北京积水潭医院泌尿外科2015年11月至2018年10月采用口腔黏膜背侧游离移植结合阴茎带蒂皮瓣腹侧覆盖尿道扩大成形术治疗阴茎部尿道狭窄患者22例的病例资料进行回顾性分析。所有患者均无术前尿瘘等合并症,均为单纯性单处阴茎部尿道狭窄,其中医源性狭窄14例(63.6%)、感染性狭窄2例(9.1%)、特发性狭窄6例(27.3%)。术中均从腹侧纵行切开尿道狭窄段,先采用游离口腔黏膜做狭窄段背侧嵌式修补,腹侧采用纵行阴茎带蒂皮瓣(Orandi皮瓣)覆盖修补,留置16F或14F硅胶尿管,3周后拔除尿管并行尿道造影及膀胱镜检查。术后最大尿流率≥15 mL/s且不需要尿道扩张等外科干预可视为手术成功。结果:本组患者年龄平均52.6(18~73)岁。患者尿道狭窄均位于前尿道阴茎部,长度平均5.3(2.5~10.0) cm,术前平均最大尿流率6.7 mL/s。口腔黏膜取材长度平均5.5(3.2~10.5) cm,阴茎皮瓣长度平均6.0(3.5~11.0) cm。手术时间平均225(150~420) min,术中平均估计失血量53(20.0~110.0) mL。采用颊黏膜19例(86.4%), 舌黏膜3例(13.6%),其中双侧颊黏膜取材5例(22.7%)。平均随访20.5(5~51)个月,术后6个月平均最大尿流率21.2(15~32) mL/s。术后尿瘘形成1例、再狭窄2例,手术成功率为81.8%(18/22), 2例再狭窄患者1例再次行尿道成形术后治愈,另1例行定期尿道扩张治疗。术后感染2例,表现为尿道口脓液溢出、阴茎肿胀,对症处理后治愈。局部皮肤坏死1例,给予保守治疗成功。尿瘘患者行瘘修补术后治愈。结论:口腔黏膜背侧游离移植结合阴茎带蒂皮瓣腹侧覆盖尿道扩大成形术治疗阴茎部尿道狭窄22例平均随访20.5个月,手术成功率为81.8%,临床效果明确,适用于严重前尿道阴茎部狭窄且局部阴茎皮肤状况良好的患者。

    肾输尿管全长切除术两种不同术式的双中心疗效对比
    吴进锋,林榕城,林友成,蔡旺海,朱庆国,方冬,熊耕砚,张雷,周利群,叶烈夫,李学松
    2019, 51(4):  646-652.  doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2019.04.009    
    摘要 ( 19 )   HTML ( 0 )   PDF (1531KB) ( 15 )   收藏
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    目的:比较经腹完全腹腔镜肾输尿管全长切除术(complete transperitoneal laparoscopic nephroureterectomy, CTNU)和传统后腹腔镜肾输尿管全长切除术(traditional retroperitoneoscopic nephroureterectomy, TRNU)治疗上尿路尿路上皮癌(upper urinary tract urothelial carcinoma, UTUC)的手术安全性和疗效。方法:收集2011年1月至2018年12月期间在北京大学第一医院泌尿外科和福建省立医院泌尿外科接受CTNU和TRNU手术治疗的UTUC病例,比较两种手术方式患者在临床资料、围术期参数、术后随访结果等方面的差异。结果:最终共纳入病例266例,其中CTNU组94例,TRNU组172例。与CTNU组相比,TRNU组左侧病变比例更大(P<0.05)。两组患者年龄、性别分布、体重指数(body mass index,BMI)、美国麻醉医师学会评分(American society of anesthesiologists score, ASA score)、肿瘤所在侧别等方面均差异无统计学意义(P>0.05)。所有病例均完成手术,TRNU中有1例因左肾动脉损伤加行开放血管修补术。CTNU组手术时间为(202.9±76.7) min、术中出血量(68.4±73.3) mL、术后引流管留置天数(3.9±1.5) d、引流液总量(181.7±251.5) mL、术后住院天数(7.8±4.1) d;TRNU组手术时间为(203.5±68.7) min、术中出血量(130.2±252.1) mL、术后引流管留置天数(4.3±1.6) d、引流液总量(179.1±167.5) mL、术后住院天数(8.2±3.7) d。CTNU组术中出血量少于TRNU组,且差异有统计学意义(P=0.005)。中位随访时间39个月(1~88个月),TRNU组的5年总体生存率(overall survival, OS)、肿瘤特异性生存率(cancer specific survival, CSS)、无膀胱复发生存率(intra-vesical recurrence free survival, IvRFS)、无病生存率(disease free survival, DFS)分别为75.6%、86.9%、73.8%、57.5%;CTNU组的5年OS、CSS、IvRFS、DFS分别为66.3%、83.5%、75.9%、58.6%,两组间差异均无统计学意义。结论:CTNU手术是一种安全有效的手术治疗方式,但尚需更进一步的前瞻性随机对照研究加以证实。

    机器学习模型在预测肾结石输尿管软镜碎石术后早期结石清除率中的应用
    朱学华,杨明钰,夏海缀,何为,张智荧,刘余庆,肖春雷,马潞林,卢剑
    2019, 51(4):  653-659.  doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2019.04.010    
    摘要 ( 16 )   HTML ( 0 )   PDF (1284KB) ( 33 )   收藏
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    目的:基于随机森林和XGBoost两种机器学习算法建立预测模型,探讨其对肾结石患者行输尿管软镜碎石术(flexible ureteroscopic lithotripsy,fURL)后早期结石清除率(stone-free rate, SFR)的预测价值。方法:回顾性分析201例行fURL的肾结石患者的临床资料,根据术后是否达到结石清除标准,将患者分为结石清除组和结石残留组。比较两组患者年龄、体重指数(body mass index,BMI)、结石数目、结石体积、结石密度和肾积水等因素的差异。对于肾下盏结石,需测量肾脏解剖相关指标,包括肾盂漏斗部夹角、肾下盏宽度、肾下盏长度及肾盂肾下盏高度。将上述潜在影响因素分别纳入随机森林和XGBoost算法建立预测模型,绘制受试者工作曲线,检验模型预测价值。前瞻性收集71例患者的临床资料对模型进行外部验证。结果:201例fURL手术均顺利完成,一期手术早期SFR为61.2%。利用随机森林和XGBoost算法建立预测模型并得到不同变量预测重要性评分,随机森林模型和XGBoost模型曲线下面积均为0.77。应用71例样本对模型进行外部验证结果显示,随机森林模型对检测样本的预测总准确率、特异度及灵敏度分别为74.6%、82.6%和60.0%,XGBoost模型对检测样本的预测总准确率、特异度及灵敏度分别为80.3%、87.0%和68.0%。在两种模型中,预测重要性评分排名前四位的变量均为结石体积、平均结石密度、最大结石密度和BMI。结论:基于随机森林和XGBoost算法建立的机器学习模型可准确预测肾结石患者fURL术后早期结石清除状态,有利于术前评估及临床决策。结石体积、平均结石密度、最大结石密度和BMI可能是影响肾结石fURL术后SFR的重要预测因素。

    腹腔镜肾盂成型术中异位血管的处理方法
    赵海岳,叶雄俊,陈伟男,安立哲,刘军,熊六林,黄晓波
    2019, 51(4):  660-664.  doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2019.04.011    
    摘要 ( 12 )   HTML ( 0 )   PDF (7906KB) ( 8 )   收藏
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    目的:探讨腹腔镜肾盂成型术中对异位压迫血管的处理方法。方法:2016年1月至2018年6月共21例合并异位血管压迫的肾盂输尿管连接部狭窄(ureteropelvic junction obstruction, UPJO)患者在北京大学人民医院行腹腔镜肾盂成型术,其中男性15例、女性6例,平均年龄(33.9±15.0)岁,左侧13例、右侧8例。患者术前轻度肾积水4例、中度12例、重度5例。所有患者均行腹腔镜肾盂离断成型术(Anderson-Hynes术式),术中对于异位血管的处理采用Hem-o-lok悬吊(悬吊组14例)或将异位血管转位(转位组7例)两种方法,术后8周拔除双J管。收集患者临床资料(包括手术时间、异位血管处理时间、术中出血量、术后拔除引流管时间以及平均住院天数),术后对患者定期随访并进行手术效果评价。结果:所有患者的异位血管都得到成功保留,无一例在术中离断异位血管。本组平均手术时间(202.2±57.0) min,术中处理异位血管的平均时间(10.5±3.2) min,其中悬吊组为(6.1±2.0) min,转位组为(13.7±5.2) min。术中出血量(47.8±25.6) mL,术后拔除引流管时间(4.8±2.6) d,平均住院天数(11.5±3.3) d。术后发生轻微尿漏1例,所有患者术前患侧肾盂扩张(3.4±1.7) cm,术后3个月患侧肾盂扩张(1.9±1.3) cm,差异有统计学意义(P<0.05)。术后随访至2018年12月,所有患者肾脏大小无明显变化,肾积水均较术前有所缓解。结论:对于合并异位血管压迫的UPJO患者,在行肾盂成型术的同时,可以根据异位血管的位置采取Hem-o-lok悬吊或血管转位的方法来解除异位血管压迫,提高手术成功率。

    输尿管镜活体组织检查对上尿路尿路上皮癌根治性手术的影响
    马闰卓,夏海缀,陆敏,张智荧,张启鸣,卢剑,王国良,马潞林
    2019, 51(4):  665-672.  doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2019.04.012    
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    目的:探讨术前输尿管镜活体组织检查(ureteroscopy and biopsy, UB)对上尿路尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma, UTUC)肾输尿管全长膀胱袖状切除术(radical nephroureterectomy, RNU)及肿瘤学预后的影响。方法:回顾性分析北京大学第三医院2007年1月至2016年12月行RNU手术的UTUC患者资料,中位随访时间40个月,比较行UB和未行UB两组患者RNU手术时长及手术出血量的差异,按UB术至RNU术的间隔时间和输尿管末端手术方式进行亚组分析,采用线性回归模型对常见手术难度的影响因素进行校正。结果:纳入UTUC患者163例,输尿管下段行开放切除者91例(55.9%),行后腹腔镜切除者72例(44.1%),110例(67.5%)术前行UB。与未行UB组相比,行UB组的平均手术时间显著延长[(221.3±79.8) min vs. (252.5±79.8) min, P=0.019],而中位出血量(50 mL vs. 50 mL, P=0.143)差异无统计学意义。亚组分析显示,UB术1周后行RNU手术的患者平均手术时间显著延长(P=0.023),等待2周以上的患者中位失血量(100 mL)显著多于未行BU的患者(50 mL,P=0.012)。多因素分析中,术前行UB(P=0.049)、≥pT3(P=0.039)、pN+(P=0.018)及输尿管下段切除术式(P=0.005)与手术时间的延长显著相关。本组患者3年肿瘤特异性生存率(cancer specific survival, CSS)为87.2%,UB对其无显著影响(P=0.435)。结论:术前UB是RNU手术时间延长的独立危险因素,但对肿瘤特异性生存无显著影响。

    MRI对肾细胞癌静脉瘤栓侵犯下腔静脉壁的术前评估
    吴静云,米悦,刘水,姚林,唐琦,何志嵩,王霄英
    2019, 51(4):  673-677.  doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2019.04.013    
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    目的:评价MRI对肾细胞癌下腔静脉瘤栓侵犯下腔静脉壁的诊断价值。方法:回顾性分析2010—2018年在北京大学第一医院行肾根治性切除术及下腔静脉取栓术的肾细胞癌患者,术前行1.5 T或3.0 T MRI检查的56例患者被纳入本研究。由两位影像科医生测量术前MRI图像瘤栓所在水平肾静脉及下腔静脉最大径、下腔静脉瘤栓的长度,并评判瘤栓是否充满下腔静脉腔达两侧缘、瘤栓边缘是否光滑、瘤栓与下腔静脉壁分界是否清晰、下腔静脉壁正常信号是否改变等征象。基于病理证实下腔静脉壁受累与否将患者分为两组,对临床资料及MRI征象进行单因素分析及多因素回归分析。结果:56例患者中男性43例、女性13例,平均年龄(55.64±0.43)岁,有17例(30.4%)病理证实下腔静脉壁受累, 大部分为透明细胞癌。下腔静脉壁受累组与非受累组比较,下腔静脉瘤栓的长度更长[(7.91±3.59) cm vs. (5.94±3.57) cm,P=0.049]、瘤栓充满下腔静脉腔(P=0.002)、瘤栓边缘不光滑(P=0.005)、瘤栓与下腔静脉壁分界不清晰(P=0.001)、下腔静脉壁正常信号改变(P<0.001)出现的概率更大,结合这五个指标诊断下腔静脉壁受累的敏感性及特异性为94.12%和79.49%。结论:MRI可作为评估下腔静脉瘤栓侵犯静脉壁的方法,结合下腔静脉瘤栓的长度及MRI征象可以获得较高的诊断敏感性及特异性。

    肾癌伴下腔静脉瘤栓合并血栓的多种影像学比较
    李丽伟,刘茁,王国良,张华,陈文,马静,张丽,何为,马潞林,王淑敏
    2019, 51(4):  678-683.  doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2019.04.014    
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    目的:研究肾癌伴下腔静脉瘤栓合并血栓患者的临床及影像资料,分析下腔静脉超声、泌尿系增强CT及增强磁共振3种影像学检查方法对下腔静脉瘤栓伴血栓的诊断效能。方法:选择北京大学第三医院泌尿外科2014年1月至2018年7月的肾癌伴瘤栓病例56例进行回顾性分析,所有患者术前均同时行下腔静脉超声、泌尿系增强CT及增强磁共振检查并完成手术治疗,且术后病理诊断证实为肾癌伴下腔静脉瘤栓。结果:根据术中观察及术后病理诊断证实下腔静脉瘤栓是否合并血栓为标准,将56例患者分为合并血栓组(n=18)及不合并血栓组(n=38)。比较发现,瘤栓合并血栓的患者,瘤栓长度更长[(10.50 ± 5.55) cm vs.(6.66 ± 3.73) cm,P = 0.014];瘤栓直径/下腔静脉(inferior vena cava, IVC)冠状最大径比值更接近1[1.0(0.7,1.0) vs. 0.9 (0.2,1.0), P= 0.004];出现下肢水肿的比例更高[66.7%(12/18) vs.5.3%(2/36),P = 0.005];行下腔静脉节段性切除或下腔静脉横断术的比例更高[66.7%(12/18) vs.15.8%(6/38), P<0.001]。对比下腔静脉超声、泌尿系增强CT及增强磁共振3种影像检查方法,鉴别瘤栓合并血栓,灵敏度最高的是增强磁共振(77.8%),特异性最高的是下腔静脉超声和增强CT(97.4%), 准确性最高的是增强CT及增强磁共振(83.9%),阳性预测值最高的是增强CT(90.9%),阴性预测值最高的是增强磁共振(89.2%)。结论:肾癌伴下腔静脉瘤栓合并血栓的患者,下腔静脉瘤栓长度更长,瘤栓直径/IVC冠状最大径比值更接近1,更易出现下肢水肿。术前需综合多种影像方法,提高诊断的准确率。

    肾上腺区巨大肿瘤合并瘤栓的诊断与治疗
    刘磊,王国良,马潞林,陆敏,刘承,侯小飞
    2019, 51(4):  684-688.  doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2019.04.015    
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    目的:总结临床上少见的肾上腺区巨大肿瘤合并静脉瘤栓的诊断和手术经验。方法:自2017年10月至2019年3月,共8例肾上腺区巨大肿瘤(>7cm)合并静脉瘤栓病例就诊于北京大学第三医院,包括男性5例、女性3例,平均年龄50.6岁(31~62岁),右侧6例、左侧2例。首发症状包括腹部不适、高血压、Cushing面容、月经异常;特殊既往史包括肝硬化、肺癌。所有病例行影像学和内分泌学检查,术前影像学已明确合并下腔静脉瘤栓5例、左肾静脉瘤栓1例;术中发现合并肾上腺中央静脉瘤栓2例。4例右侧合并下腔静脉瘤栓且瘤栓上极较高病例实施开放肿瘤切除及瘤栓切除术,3例行腹腔镜手术(右侧2例、左侧1例),1例未行手术治疗。结果:平均肿瘤大小8.9 cm(7~11 cm),平均手术时间319 min(120~510 min),平均出血量629 mL(50~1 200 mL),术中输血2例,伤口感染1例。肿瘤类型:嗜铬细胞瘤1例、肾上腺皮质癌3例、肾上腺转移瘤2例、肾上腺区平滑肌肉瘤2例。术中发现嗜铬细胞瘤瘤栓中混合机化血栓;肾上腺皮质癌层次欠清,包膜极易破;肾上腺转移瘤血供丰富;肾上腺区平滑肌肉瘤均侵犯下腔静脉形成瘤栓,血供不丰富。平均随访时间8.4个月(1~15个月),1例肾上腺皮质癌术后4个月发生肝转移,于1年后死亡。结论:合并瘤栓的肾上腺区巨大肿瘤种类多,术前诊断有一定难度,需全面评估和完善术前准备;其手术难度大,方式多样,开放手术以及腹腔镜手术均可行。

    肾嗜酸细胞瘤诊治的回顾性研究
    邱敏,张永旺,费月阳,刘承,邓绍晖,何为,陆敏,卢剑,侯小飞,马潞林
    2019, 51(4):  689-693.  doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2019.04.016    
    摘要 ( 13 )   HTML ( 0 )   PDF (4136KB) ( 11 )   收藏
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    目的:总结肾嗜酸细胞瘤的诊断及手术治疗经验,根据随访结果评价手术效果,研究最佳策略。方法:回顾性分析2003年12月至2016年4月的21例肾嗜酸细胞瘤患者,其中男4例、女17例,右侧10例、左侧11例,年龄15~80岁(平均58岁),肿物大小1.5~6.5 cm(平均3.3 cm),完善检查后根据肿物的大小及位置,分别采用腹腔镜肾部分切除术或腹腔镜根治性肾切除术。结果:所有患者手术顺利,17例行腹腔镜肾部分切除术(其中3例中转开放手术),4例行腹腔镜根治性肾切除术。手术时间75~275 min(平均144 min),出血量10~1 000 mL(平均115 mL),术后住院时间6~13 d(平均8.2 d),组织病理检查结果为肾嗜酸细胞瘤。术后有17例获得随访,4例失访,随访时间12~175个月,平均44个月,有1例术后20个月去世,原因不详,其余16例随访无复发。结论:肾嗜酸细胞瘤为良性肿瘤,预后较好,增强CT是较为有效的诊断方法,通过影像归档和通信系统(picture archiving and communication systems,PACS)对肿瘤不同时期CT值的测量及与肿瘤旁肾组织CT值的比较,可能提高CT的诊断效能。腹腔镜手术是治疗肾嗜酸细胞瘤的有效方式,如条件允许,尽量选择肾部分切除术。

    耻骨后和经闭孔尿道中段悬吊术对不同分型压力性尿失禁疗效的长期随访
    刘献辉,张维宇,胡浩,王起,王涛,贺永新,许克新
    2019, 51(4):  694-697.  doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2019.04.017    
    摘要 ( 16 )   HTML ( 0 )   PDF (836KB) ( 12 )   收藏
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    目的:评估耻骨后尿道中段悬吊术(tension-free vaginal tape,TVT)和经闭孔尿道中段悬吊术(trans-obturator tape,TOT)治疗不同分型女性压力性尿失禁(female stress urinary incontinence,FSUI)的长期疗效。方法:回顾性分析2008年1月至2016年6月于北京大学人民医院行尿道中段悬吊术(mid-urethral slings,MUS)的FSUI患者的临床资料,并对所有患者进行随访。根据患者腹压漏尿点压(abdominal leak point pressures,ALPP)对FSUI进行分型,ALPP≤60 cmH2O(1 cmH2O=0.74 mmHg)为尿道固有括约肌缺陷(intrinsic sphincter deficiency,ISD)型,ALPP>60 cmH2O为非ISD型。结合国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表,根据患者术后漏尿症状较术前改善的程度,将手术疗效判定为治愈、好转或无效。通过分别对比ISD型、非ISD型患者中TVT术和TOT术的治愈率,来评估TVT术和TOT术对不同分型FSUI的疗效。结果:共170例FSUI患者纳入研究,患者年龄30在~78岁,随访时间12~110个月,其中非ISD型患者共117例,30例行TVT术,治愈率86.7%(26/30), 87例行TOT术,治愈率 69.0%(60/87),TVT术较TOT术治愈率高,但卡方检验显示差异无统计学意义(χ 2=3.589,P>0.05);ISD型患者共53例,16例行TVT术,治愈率87.5%(14/16), 37例行TOT术,治愈率51.4%(19/37),TVT术较TOT术治愈率高,卡方检验显示差异具有统计学意义(χ 2=6.212,P<0.05)。结论:MUS治疗FSUI可取得满意的长期疗效,对于非ISD型患者,TVT术和TOT术两种方式治愈率相当,但对于ISD型患者,TVT术较TOT术治愈率更高。

    女性膀胱癌患者腹腔镜膀胱全切术与开放膀胱全切术的倾向性评分匹配比较
    黄海文,闫兵,尚美霞,刘漓波,郝瀚,席志军
    2019, 51(4):  698-705.  doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2019.04.018    
    摘要 ( 15 )   HTML ( 1 )   PDF (1086KB) ( 10 )   收藏
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    目的:比较女性膀胱癌患者腹腔镜膀胱全切术和开放膀胱全切术两种术式的围手术及肿瘤学预后差异。方法:回顾性分析2006—2017年于北京大学第一医院泌尿外科行根治性膀胱全切术的女性膀胱癌患者91例,将腹腔镜膀胱全切患者以1 :1的比例运用倾向性评分匹配(propensity score matching,PSM)方法与开放膀胱全切患者进行匹配,匹配因素包括年龄、体重指数(body mass index,BMI)、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesio-logists,ASA)评分、T分期及N分期,比较匹配前后两组患者的围手术及肿瘤学特征,应用Kaplan-Meier法比较匹配前后两组间总生存时间(overall survival,OS)、肿瘤特异生存时间(cancer specific survival,CSS)、无进展生存时间(progression free survival,PFS)。采用COX多因素回归分析校正匹配因素,进行敏感性分析。结果:共纳入行开放膀胱全切术患者65例,腹腔镜膀胱全切患者26例,中位随访时间为38个月(四分位距1869个月)。与开放膀胱全切组相比,腹腔镜膀胱全切组患者年龄更小(P<0.001),术前ASA评分更低(P=0.018),匹配后,22例开放膀胱全切患者与腹腔镜膀胱全切患者匹配成功。匹配前,腹腔镜膀胱全切组术中失血量更少(P=0.005),术中输血率更低(P<0.001),清扫淋巴结数目更多(P=0.035),围手术期并发症发生率较低(P=0.015),两组间OS(P=0.698)、CSS(P=0.942)、PFS(P=0.837)差异无统计学意义;匹配后,腹腔镜膀胱全切组术中失血量仍较开放膀胱全切组更少(P=0.009),术中输血率更低(P=0.001),围手术期并发症发生率较低(P=0.040),但清扫淋巴结数目两组间差异无统计学意义,两组间OS(P=0.432)、CSS(P=0.429)、PFS(P=0.284)差异亦无统计学意义。COX多因素回归分析显示,手术方式并不是女性膀胱癌患者OS(HR 1.134, 95%CI 0.335~3.835,P=0.839)、CSS(HR 1.051,95%CI 0.234~4.719,P=0.949)、PFS(HR 0.538,95%CI 0.138~2.095,P=0.371)的独立预测因子。结论:腹腔镜膀胱全切术术中出血量少、术中输血率低、围术期并发症少,但本研究并无证据表明女性膀胱癌患者接受腹腔镜膀胱全切术的预后优于开放膀胱全切术。

    女性医务人员尿失禁及其对生活质量影响的现况调查
    车新艳,吴士良,陈宇珂,黄燕波,杨洋
    2019, 51(4):  706-710.  doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2019.04.019    
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    目的:探索北京市女性医务人员尿失禁的发病情况相关因素及其对生活质量的影响。方法:在北京大学第一医院采用方便取样的方法进行抽样调查,对抽取的146名女性医务人员采用问卷调查的形式,了解其一般信息、排尿习惯、尿失禁患病率、尿失禁严重程度、尿失禁对生活质量的影响,排除处于妊娠期、处于尿路感染期、合并神经原性膀胱或尿道狭窄的调查对象。采用SPSS 21.0统计软件处理数据。结果:共纳入146名女性医务人员,有63(43.2%)名患有压力性尿失禁。全部研究对象的平均年龄为(39.4±9.9)岁,平均体重指数为(22.3±3.4) kg/m 2,中位分娩次数为1次(范围:0~3次),有自然分娩史的人数为50例,有32例(21.9%)患有慢性便秘。多因素分析结果提示,有便秘史和自然分娩史是尿失禁发生的独立相关因素。非尿失禁组的研究对象在总生活质量、行为维度、心理维度、社会维度方面均显著优于尿失禁组(P<0.001)。尿失禁在行为维度(r=-0.449, P<0.001)、心理维度(r=-0.538, P<0.001)、社会维度(r=-0.454, P<0.001)几个方面均明显影响研究对象的生活质量。结论:尿失禁在女性医务工作人员中有一定的发病率,并在行为、心理、社会各方面影响其生活质量,便秘史与自然分娩次数是女性医务人员发生尿失禁的独立相关因素。

    新生儿重症监护室早产儿母乳喂养促进策略研究
    李秀兰,吴艳,钟晓云,王敏,黄利
    2019, 51(4):  711-715.  doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2019.04.020    
    摘要 ( 58 )   HTML ( 6 )   PDF (846KB) ( 48 )   收藏
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    目的:探讨母乳喂养促进策略对新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit,NICU)早产儿住院期间临床结局的影响。方法:制定母乳喂养促进策略,包括建立多学科母乳喂养指导小组、母乳喂养家庭和社会支持、家庭参与式护理、袋鼠式护理、捐赠母乳库等。将2015年11月至2017年2月入住重庆市妇幼保健院NICU的符合纳入标准的胎龄<32周早产儿根据策略实施前后分为对照组和干预组,比较两组早产儿母乳喂养相关指标(开奶时间、开始母乳喂养时间、达完全母乳喂养时间、达完全肠内营养时间、母乳喂养率)、体格发育指标(宫外生长迟缓)、并发症等。结果:纳入研究的早产儿共123例,对照组61例,干预组62例,两组间性别、胎龄、出生体重、宫内生长迟缓、入院疾病状态等方面差异无统计学意义(P>0.05)。干预组与对照组相比,开奶时间[15.37 (10.00, 22.13) h vs. 20.25 (12.88, 26.33) h,P<0.01]、达完全母乳喂养时间[91.00 (69.75, 103.00) h vs. 94.00 (80.37, 118.75) h,P=0.04]、达完全肠内营养时间[12 (11, 15) d vs. 14 (12, 18) d,P<0.01]均显著提前;两组间开始母乳喂养时间、住院时间、体质量宫外生长迟缓发生率、母乳喂养率差异均无统计学意义(P>0.05);两组间喂养不耐受、新生儿坏死性小肠结肠炎(neonatal necrotizing enterocolitis,NEC)、支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia,BPD)、早产儿视网膜病(retinopathy of prematurity,ROP)等并发症的发生率及死亡率差异均无统计学意义(P>0.05)。结论:母乳喂养促进策略是对常规母乳喂养策略的质量改进,可显著提前NICU早产儿的开奶时间、达完全母乳喂养时间和完全肠内营养时间,但其是否对提高母乳喂养率,降低NEC、BPD、ROP等并发症发生率存在益处,需进一步研究证实。

    系统性硬化症血清细胞因子表达谱变化及调控机制
    朱红林,杜倩,谌威霖,左晓霞,李全贞,刘思佳
    2019, 51(4):  716-722.  doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2019.04.021    
    摘要 ( 42 )   HTML ( 1 )   PDF (882KB) ( 34 )   收藏
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    目的:分析系统性硬化症(systemic sclerosis,SSc)血清细胞因子表达谱,探讨其可能的调控机制。方法:收集30例SSc 患者及80例正常对照组血清和外周血单个核细胞DNA,按照SSc有无合并肺间质病变(interstitial lung disease, ILD)分为SSc合并ILD组及SSc不合并ILD组,根据皮肤受累程度,分为弥漫性系统性硬化症(diffuse cutaneous scleroderma,dcSSc)组和局限性系统性硬化症(limited cutaneous scleroderma,lcSSc)组,根据SSc患者血清中是否存在抗拓扑异构酶-1抗体(即抗Scl-70抗体), 分为SSc Scl-70(+)组及SSc Scl-70(-)组。使用Luminex MAGPIX检测系统和Bio-Plex Pro Human Cytokine 27-plex Assay试剂盒检测血清中的27种细胞因子:白细胞介素(interleukin,IL)1β(IL-1β)、IL-1受体拮抗剂(interleukin-1 receptor antagonist,IL-1ra)、IL-2、IL-4、IL-5、IL-6、IL-7、IL-8、IL-9、IL-10、IL-12P70、IL-13、IL-15、IL-17、碱性纤维生长因子(basic fiber growth factor,BASIC FGF)、嗜酸性粒细胞趋化因子(eotaxin)、粒细胞集落刺激因子(granulocyte colony stimulating factor,G-CSF)、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony stimulating factor,GM-CSF)、干扰素γ(interferon-γ,IFN-γ)、人干扰素诱导蛋白10(interferon-gamma induced protein 10,IP-10)、单核细胞趋化蛋白-1(monocyte chemotactic protein 1, MCP-1)、人巨噬细胞炎性蛋白1α(macrophage inflammatory protein-1α,MIP-1α)、人巨噬细胞炎性蛋白1β(macrophage inflammatory protein 1β,MIP-1β)、人血小板衍生生长因子BB (platelet-derived growth factor BB,PDGF-BB)、调节激活正常T细胞表达和分泌细胞因子(regulated on activation in normal T-cell expressed and secreted,RANTES)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factorα,TNF-α)和血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)。利用Illumina 450K甲基化芯片检测单个核细胞DNA全基因组甲基化位点变化。结果:与正常对照组相比较,12种细胞因子(BASIC FGF、eotaxin、G-CSF、GM-CSF、IFN-γ、IL-1β、IL-1RA、IL-6、IP-10、MCP-1、TNF-α和RANTES)在SSc中表达明显升高(P<0.05), IL-5在SSc中表达降低(P<0.05),其余细胞因子表达差异无统计学意义。与lcSSc组比较, 9种细胞因子(eotaxin、IL-5、MCP-1、IL-2、RANTES、IL17A、IL-8、MIP-1β和PDGF-BB)在dcSSc组增高,但差异无统计学意义。与SSc不合并ILD组相比较,IL-15 在SSc合并ILD组增高[18.2(172.97) ng/L vs. 2.03(0.05) ng/L,P<0.05];与SSc Scl-70(-)组相比较,IP-10在SSc Scl-70(+)组表达降低[1 030(2 196.6) ng/L vs. 1 878(2 964) ng/L,P<0.05]。分析血清细胞因子与红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)的相关性发现,IL-6与ESR正相关(r= 0.04, P= 0.017);MCP-1(r =0.49, P =0.043)和MIP-1β(r =0.41, P =0.007)与CRP正相关。分析细胞因子甲基化位点变化,发现IL-10 TSS1500区的cg17744604、IL-12P70TSS200区的cg06111286、IL-1β TSS200区的cg07935264、IL-1 ra TSS1500区的cg01467417、IL-1 ra 5'非翻译区的cg03989987和VEGF TSS200区的cg21099624 均呈低甲基化。结论:SSc患者血清存在多种细胞因子变化,且细胞因子变化与皮肤受损程度、肺纤维化有关,多种细胞因子表达受甲基化调控。

    狼疮性肾炎患者足细胞损伤与肾组织巨噬细胞浸润的关系
    王莹,李明慧,张岩,胡晓燕,马瑞霞
    2019, 51(4):  723-727.  doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2019.04.022    
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    目的:探讨狼疮性肾炎(lupus nephritis, LN)患者足细胞损伤与肾组织巨噬细胞浸润的关系,探索LN足细胞损伤的潜在机制。方法:选择初次诊治经肾活检组织病理学检查确诊为LN的患者60例作为病例组,其中肾疾病活动指数≥4分的38例纳入活动组,另选择10例因肾外伤行肾切除患者的正常肾组织作为对照组。通过光学显微镜和电子显微镜观察肾组织及足细胞的损伤,通过免疫组化、免疫荧光等方法检测60例LN患者及10例正常对照组患者的肾组织中足细胞特异性蛋白nephrin的表达和巨噬细胞(CD68 +细胞)的浸润情况。多组间比较采用方差分析,组间两两比较采用LSD检验,两变量的相关性分析采用Pearson相关分析。 结果:(1)与正常对照组相比,LN患者nephrin表达显著减少,并且活动组LN患者肾nephrin的表达显著低于非活动组(P<0.05);(2)LN患者肾组织巨噬细胞明显多于正常对照组,主要分布在肾小球中,且活动组浸润的巨噬细胞数量多于非活动组(P<0.05);(3) LN患者肾组织中nephrin的表达与巨噬细胞的浸润呈负相关(r=0.761, P<0.001)。结论:LN肾组织中巨噬细胞浸润可能是狼疮肾炎足细胞损伤的重要机制之一。

    单侧半椎板及不同程度小关节切除术对羊颈椎生物力学的影响
    吴超,王振宇,林国中,于涛,刘彬,司雨,张一博,李元超
    2019, 51(4):  728-732.  doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2019.04.023    
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    目的:构建颈椎单侧半椎板以及不同程度小关节切除的动物模型,分析单侧半椎板以及不同程度小关节切除对颈椎生物力学的影响。方法:将20只实验羊随机分为A、B、C、D 4组,每组5只。A组为空白对照组,B组实施C4-C6右侧半椎板切除术,C组实施C4-C6 右侧半椎板+50%右侧C4-C5小关节切除术,D组实施C4-C6右侧半椎板+100%右侧C4-C5小关节切除术,各组常规饲养24周后处死并获得新鲜颈椎标本。比较术后24周生物力学改变:在脊柱三维运动试验机上,模拟生理活动状态对A、B、C和D组颈椎标本进行生物力学测定,并比较颈椎活动度差异。结果:(1)术后24周颈椎总活动度:D组在屈伸下的活动度(60.2° ±8.6°)显著大于A组(40.7°±6.4°)和B组(41.2°±13.1°);D组在侧弯状态下的活动度(81.5°±15.7°)显著大于A组(56.7°±12.2°)和B组(57.7°±12.8°);D组在旋转状态下的活动度(38.5°±17.5°)较A组(26.4°±9.9°)和B组(27.1°±10.9°)无明显增加;C组在屈伸状态的活动度(44.1°±11.7°)、侧弯状态下的活动度(73.6°±11.4°)及旋转状态下的活动度(31.3°±11.5°)较A组和B组无明显增加;(2)术后24周节段间活动度:D组在屈伸状态下的C4-C5活动度(20.3°±4.6°)显著大于A组(11.7°±3.4°)和B组(11.9°±2.1°),在侧弯状态下的C4-C5活动度(26.8°±3.5°)显著大于A组(15.2°±3.1°)和B组(16.2°±3.2°),在旋转状态下的C4-C5活动度(15.2°±3.5°)显著大于A组(6.6°±2.3°)和B组(7.1°±1.9°);C组在侧弯状态下的C4-C5活动度(21.2°±4.1°)显著大于A组和B组,在屈伸状态下的C4-C5活动度(15.7°±3.7°)及旋转状态下的C4-C5活动度(10.3°±3.1°)较A组和B组无明显增加。结论:单纯半椎板切除术不影响颈椎稳定性,半椎板合并50%同侧小关节切除不影响术后远期的颈椎稳定性,半椎板合并100%同侧小关节切除会明显降低术后远期在侧弯和屈伸下的颈椎稳定性。

    颈动脉支架成形术后脑高灌注综合征
    贾子昌,卞焕菊,韩金涛,赵海燕,栾景源,王昌明,李选
    2019, 51(4):  733-736.  doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2019.04.024    
    摘要 ( 22 )   HTML ( 2 )   PDF (3546KB) ( 17 )   收藏
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    目的:探讨颈内动脉重度狭窄患者行颈动脉支架成形术(carotid artery stenting,CAS)后,发生脑高灌注综合征(hyper perfusion syndrome,HPS)的危险因素、临床特点以及防治方法。方法:选择2014年9月至2018年3月于北京大学第三医院介入血管外科接受CAS治疗的226例颈内动脉重度狭窄患者进行回顾性分析,总结其中发生HPS的5例患者的相关临床资料,分析其临床基线资料、影像学特点以及围手术期管理与HPS的关系。结果:226例行CAS手术的患者中5例发生了HPS(2.21%,5/226),其中2例为高灌注性脑出血(0.88%,2/226), 5例中男性4例,女性1例,年龄58~74岁。发生HPS时间在术后第4小时至术后第3天,症状为头痛2例,谵妄1例,左侧肢体偏瘫1例,昏迷(最终死亡)1例。结论:HPS是CAS术后少见但后果严重的并发症,应增强对其危险因素的认识,预防其发生,一旦发生则早诊断、早治疗尤为重要。

    合并急性肾损伤的感染性心内膜炎的临床特点和预后分析
    张思宇,李西慧,肖锋
    2019, 51(4):  737-741.  doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2019.04.025    
    摘要 ( 25 )   HTML ( 11 )   PDF (860KB) ( 12 )   收藏
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    目的:探讨合并急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)的感染性心内膜炎(infective endocarditis,IE)患者的临床特点,分析此类患者的围术期及预后情况。方法:回顾性分析2002年1月至2018年6月在北京大学第一医院心脏外科就诊的IE患者100例。根据患者术前情况及AKIN标准,分为AKI组和非AKI组,比较两组临床资料和术后并发症的差异,随访对比两组预后情况。结果:AKI组21例和非AKI组79例,总体平均年龄(43.7±15.7)岁,男女比例3 :1,IE患者中AKI的发生率为21%。两组间年龄、性别构成差异无统计学意义。与非AKI组相比,AKI组患者皮疹及下肢水肿的比例更高(P=0.017和P=0.001),尿潜血及尿蛋白阳性率更高(P<0.001),血红蛋白及血清白蛋白水平更低(P<0.001),临床心功能更差(P=0.033)。两组病原菌检出率及病原菌种类差异无统计学意义。除9例患者拒绝手术外,其余91例患者均接受了体外循环下心内直视手术,包括AKI组19例和非AKI组72例。AKI组患者围术期红细胞用量更多(P=0.010),术后呼吸机使用时间及监护室停留时间更长(P=0.028和P=0.003)。以两组患者术前末次肌酐为基准,AKI组新发术后肾功能不全比例更高(P=0.004)。两组患者院内死亡率差异无统计学意义(P=0.463),随访期间两组生存率差异未见统计学意义(P=0.581)。结论:与非AKI组相比,合并AKI的IE患者围术期并发症发生率更高,但两组患者院内死亡率及预后无明显差异。

    胸部硬膜外给予利多卡因对双腔气管插管患者血流动力学和唤醒水平的影响
    刘鲲鹏,王宝宁,申琰琰,李卫霞,李昭,姚兰
    2019, 51(4):  742-747.  doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2019.04.026    
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    目的:对比观察胸部硬膜外给予利多卡因对双腔气管插管患者血流动力学和唤醒水平的影响。方法:选择40例美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)Ⅰ~Ⅱ级、年龄19~66岁拟在经口双腔气管插管全身麻醉下施择期手术的胸外科患者,分别为常规全身麻醉诱导下直接喉镜双腔气管插管组(T组,20例)和常规全身麻醉诱导复合胸部硬膜外给予利多卡因后实施双腔气管插管组(E组,20例)。麻醉诱导后分别采用Macintosh直接喉镜实施经口气管插管操作,观察两组患者麻醉诱导前后及气管插管时和气管插管后5 min内的血压(blood pressure,BP)、心率(heart rate,HR)、二重指数(rate pressure product,RPP)和脑电双频指数(bispectral index,BIS)的变化,并记录气管插管时间。结果:麻醉诱导后,两组患者的BP和RPP均较麻醉诱导前明显降低。与麻醉诱导后相比较,气管插管后两组患者的BP、HR和RPP明显升高。与麻醉诱导前相比较,气管插管后E组患者BP明显降低,T组患者收缩压(systolic blood pressure,SBP)、舒张压(diastolic blood pressure,DBP)和平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)明显升高,且持续时间约1 min。两组患者气管插管后HR均明显升高,T组患者HR增快持续约4 min,E组患者HR增快持续约1 min。与E组相比较,观察期内气管插管后T组SBP、DBP、MAP、HR和RPP均明显升高。与基础值相比,两组患者麻醉诱导后和气管插管后的BIS值均明显降低,且两组之间差异无统计学意义。与E组比较,观察期T组SBP大于基础值30%和RPP大于22 000的发生率明显较高,且E组中未见SBP大于基础值30%和RPP大于22 000的患者。结论:在双腔气管插管期间,硬膜外给予利多卡因可明显减轻插管导致的剧烈血流动力学变化,但对唤醒反应无影响。

    不同部位口腔鳞癌的延迟诊断分析
    徐韬,王佃灿,单小峰,蔡志刚
    2019, 51(4):  748-752.  doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2019.04.027    
    摘要 ( 40 )   HTML ( 4 )   PDF (844KB) ( 21 )   收藏
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    目的:通过科学设计的调查表,对口腔鳞状细胞癌(简称鳞癌)患者的延迟诊断情况进行临床调查,从而辨别影响口腔鳞癌患者患源性延迟的影响因素以及延迟特点。方法:共收集2014年1月至2016年4月就诊于北京大学口腔医院的原发口腔鳞癌患者514例,包括334例男性和180例女性,男女构成比例为1.85 :1,年龄21~89岁,中位年龄57.6岁。发病部位按国际疾病分类(International Classification of Diseases,ICD)-10分为唇、颊、牙龈、磨牙后区、腭、口底、舌及口咽部共8个部位,年龄分组以10年为分隔,教育程度分为未受教育、初级教育水平(高中以下学历)和高级教育水平(高中及以上学历),体重指数(body mass index,BMI)以18 kg/m 2和25 kg/m 2为界分为3个等级,使用视觉模拟评分法(visual analogue score,VAS)评估患者术前的疼痛情况。对患者进行详细的问卷调查以了解其延迟诊断的可能因素和特点,并运用SPSS 18.0软件,采用方差分析和卡方检验来进行组间比较。结果:口腔鳞癌发生的部位按延迟时间长短排序依次为唇部(6.1个月)、颊部(4.1个月)、口底(3.9个月)、舌部(3.6个月)、口咽部(2.9个月)、磨牙后区(2.7个月)、腭部(2.4个月)、牙龈(2.4个月),不同部位间延迟诊断差异有统计学意义(P=0.048);不同性别、教育程度、疼痛、吸烟、饮酒、疼痛程度间延迟诊断差异无统计学意义。结论:肿瘤所在部位与延迟诊断具有相关性,唇部是最容易发生延迟诊断的口腔部位,对于唇明显变大的肿物,应建议患者及时就诊,同时接诊医师尽早采取合适的诊断方法。

    扫频光学相干断层扫描根管内窥影像系统的建立及其在根裂诊断的应用
    戚苈源,陈晨,姜岚,李嘉男,梁宇红
    2019, 51(4):  753-757.  doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2019.04.028    
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    目的:建立扫频光学相干断层扫描(swept source-optical coherence tomography, SS-OCT)根管内窥影像系统,并评价该系统应用于诊断模拟根管内壁裂的准确性。方法:自主研发基于压电调谐滤波器并应用傅里叶(Fourier)域锁模技术构建的40 kHz超高速扫频激光光源系统(专利号200620135940.2),利用超微型梯度折射率透镜(专利号201320241218.7)制作极细根管内窥探头(直径0.86 mm),实现实时成像传输。构建的SS-OCT根管内窥影像系统扫频光源中心波长为1 310 nm,带宽为100 nm; 扫描图像的横向和纵向分辨率分别为25 μm和15 μm。利用人离体下颌前磨牙牙根制作人工模拟根裂(内壁裂),并制备高度1 mm的牙根横断面切盘。立体显微镜下观察发现,41个待测样本中有27个根管内壁裂样本(宽度在52~284 μm),另14个样本无根裂。应用上述构建的SS-OCT根管内窥影像系统扫描待测样本,重建图像的层厚为30 μm,层间距为30 μm。对1名口腔放射科医师和1名牙体牙髓科医师进行培训,判读SS-OCT扫描重建图像,判读根管内壁裂的有无及具体位置,评价两名观察者的自身一致性和观察者之间的一致性。以立体显微镜(组织学)检查结果作为金标准,评价应用SS-OCT根管内窥影像系统诊断模拟根管内壁裂的准确性。结果:两位观察者自身一致性的Kappa值分别为1.000和0.709,观察者之间的Kappa值为0.792。应用SS-OCT根管内窥影像系统扫描后27个根裂样本均被正确诊断,灵敏度为1.000,14个无根裂的样本有12个被正确判读,特异度为0.857, 2个无根裂样本被判读为有根裂,为假阳性。阳性预测值、阴性预测值分别为0.931、1.000,准确性为0.951。结论:扫频光学相干断层扫描根管内窥影像系统应用于观察根管内壁裂有临床应用前景。

    技术方法
    全腹膜外途径膀胱瓣肾盂吻合自体肾移植术在上尿路尿路上皮癌治疗中的应用
    程嗣达,李万强,穆莉,丁光璞,张博,谌诚,应泽伟,杨昆霖,郝瀚,李学松,周利群
    2019, 51(4):  758-763.  doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2019.04.029    
    摘要 ( 14 )   HTML ( 5 )   PDF (14053KB) ( 9 )   收藏
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    目的:探讨全腹膜外途径膀胱瓣肾盂吻合自体肾移植术治疗上尿路尿路上皮癌的可行性及有效性,总结自体肾移植术在上尿路尿路上皮癌治疗中的应用经验。方法:报道1例行全腹膜外途径膀胱瓣肾盂吻合自体肾移植术治疗上尿路尿路上皮癌的病例,并对相关文献进行回顾总结。本例患者为64岁男性,1年前因右输尿管癌行根治性右肾输尿管切除术,现诊断左输尿管癌(G2,高级别)。为保留患者肾功能,同时考虑到常用保留肾单位手术的局限性,本中心创新性地为该患者行全腹膜外途径腹腔镜左肾切取、左输尿管切除、自体肾移植、膀胱瓣肾盂吻合术。结果:手术过程顺利,无围术期并发症。术后1周肾功能即恢复至术前水平,随访期内肾功能正常,术后3个月行膀胱镜检查未见局部肿瘤复发征象。结论:全腹膜外途径膀胱瓣肾盂吻合自体肾移植术是治疗上尿路尿路上皮癌可行、有效的方法。本创新性术式较以往术式有一定优势,全腹膜外途径手术具有创伤小、并发症少、恢复时间短等优势,且不增加肾热缺血时间;膀胱瓣肾盂吻合具有便于随访、发现早期病变及利于局部治疗等优势。通过本例特点分析及文献回顾,我们认为自体肾移植术对孤立肾上尿路尿路上皮癌或双侧上尿路尿路上皮癌患者来说,是一种可供选择的治疗方式,其具有保留肾功能且能完全切除肿瘤等优点,但目前自体肾移植术治疗上尿路尿路上皮癌缺乏长期随访和大样本研究,对术后肾功能及肿瘤复发的远期评估仍待完善。

    疑难/罕见病例分析
    胃重复表现为腹膜后囊性病变1例
    于路平,李清,刘士军,王焕瑞,徐涛
    2019, 51(4):  764-768.  doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2019.04.030    
    摘要 ( 11 )   HTML ( 0 )   PDF (9491KB) ( 3 )   收藏
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    胃重复是一种罕见的先天性异常疾病,约占重复消化道畸形的4%,通常于出生前或婴儿时诊断。成人腹膜后胃重复病例文献报道极为罕见,多无症状或症状无特异性,影像学检查特异性差,易误诊为其他腹膜后囊性病变。腹膜后胃重复可通过腹部增强CT、胃内超声及超声引导细针活检等检查的典型表现明确诊断。北京大学人民医院于2019年3月收治1例外院CT提示腹膜后囊性病变的成年女性患者,术前北京大学人民医院腹部增强CT提示左肾上方囊性灶,最大截面9.0 cm×5.2 cm,需要鉴别淋巴囊肿及其他,病灶考虑来源胃可能大。术前未明确腹膜后胃重复诊断,用腹腔镜经腹腔探查见囊性病变位于腹膜后,胰腺、左侧肾及肾上腺受压可完全分离,囊性病变顶部与胃小弯相连但与胃腔内不通,成功完整切除腹膜后囊性病变,周围脏器无损伤,经术后病理结合术中所见明确诊断腹膜后胃重复。患者术后1周出院,无胃肠道损伤,饮食排便正常,因此腹膜后囊性病变鉴别诊断应考虑到腹膜后胃重复可能,当CT可见典型表现或肿物与胃壁分界不清时,可进一步行胃内超声及超声引导下细针活检明确诊断。明确诊断或怀疑腹膜后胃重复的患者,可行腹腔镜经腹腔途径完整切除腹膜后胃重复囊肿,并彻底修复胃壁。

    圆锥马尾部黏液乳头型室管膜瘤继发中枢神经系统表面铁沉积症1例报道及文献复习
    许力,胡明洁,李玉玉,屈洪党,钱伟东,刘晓林
    2019, 51(4):  769-774.  doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2019.04.031    
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    中枢神经系统表面铁沉积症(superficial siderosis of the central nervous system, SSCNS)是由于慢性反复性出血进入脑脊液而导致过多的铁沉积在脑干、小脑、脊髓乃至部分脑神经表面所致的神经系统损害,较为罕见,肿瘤是出血源之一。目前国内在其诊治方面存在以下不足:认识较晚,诊断病例较少,长期随访资料匮乏,病因诊断不够重视,漏诊率较高,治疗水平较国外存在较大差距。SSCNS典型临床表现为:双侧进行性神经性耳聋、小脑共济失调和锥体束征阳性,称为SSCNS三联征,但同时具备三联征的患者较少,给及时诊断带来一定困难。MRI对确诊该病有重要意义,铁沉积在小脑、脑干、脊髓等表面呈特征性线状低信号,SE-T2WI呈细线条,GE-T2WI及磁敏感加权成像序列(susceptibility weighted imaging,SWI)呈显著粗线条。唯一有效的治疗方法是确定出血源并清除,MRI检查同样有助于寻找出血源,因此,如果考虑SSCNS,必须进行脑、脊柱MRI检查以寻找病因。本文报道1例37岁男性SSCNS患者,临床主要表现为共济失调、神经性耳聋和嗅觉减退,MRI表现有典型的中枢神经系统表面T2加权低信号,病因追查发现脊髓下端及马尾、终丝部巨大占位病变,经手术切除并组织病理学检查提示黏液乳头型室管膜瘤(myxopapillary ependymoma,MPE)。结合文献复习探讨了MPE继发SSCNS的机制,并对SSCNS的病因、临床表现、诊断以及治疗进行综述,以提高临床医师对该病的认识及诊断水平,尤其强调对该病病因的查找有利于治疗方案的准确制定。

    病例报告
    肾癌及脑膜瘤术后并发吉兰-巴雷综合征1例
    徐帅,王旸烁,李纾,刘海鹰
    2019, 51(4):  775-777.  doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2019.04.032    
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    综述
    脱细胞异体真皮在泌尿生殖疾病手术治疗中的应用
    辛钟成,杨璧铖,李猛,袁亦铭,崔万寿,唐渊,方冬,宋卫东
    2019, 51(4):  778-782.  doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2019.04.033    
    摘要 ( 25 )   HTML ( 3 )   PDF (4904KB) ( 24 )   收藏
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    输尿管损伤外科修复治疗的研究进展
    熊盛炜,杨昆霖,丁光璞,郝瀚,李学松,周利群,郭应禄
    2019, 51(4):  783-789.  doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2019.04.034    
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