近视与肥胖是当前中国儿童青少年群体面临的两种最重要、最常见的健康问题。2022年中国儿童青少年总体近视率已达到5 1.9%[1]，近视人数位居世界第一，预测到2030年人数将达1.8亿[2]。同时，中国儿童青少年肥胖问题也日益突出，7~18岁儿童青少年肥胖检出率已经由1985年的0.1%增长至2019年的9.6%，预测在2030年将达到15.1%[3]。近视和肥胖共同构成了威胁中国儿童青少年健康的主要挑战，给个人、家庭和社会带来了巨大影响和疾病负担[4-11]。2024年5月，国家疾控局发布了《学生常见病多病共防技术指南》，明确了“多病共防”概念，并提出构建三级防控体系和建立“五位一体”协作模式[12]。既往研究发现，儿童青少年近视与肥胖共病存在高发、低龄化问题[13-15]，且存在共同的行为影响因素，如户外活动较少、睡眠时长不足和饮食不健康等，针对近视与肥胖共同的可改变行为因素进行干预将可能同时预防两种疾病，产生事半功倍的效果。
当前对于儿童青少年主要健康问题的研究尚有不足，尤其是缺乏科学理论框架指导下的实施性研究结局评估工具。为此，本研究旨在通过德尔菲法(Delphi method)，构建基于RE-AIM框架的儿童青少年近视与肥胖共病综合干预实施性研究结局指标集。这一指标集将为儿童青少年近视与肥胖干预研究的评价提供科学依据，并为推进学生常见病多病共防策略的制定和实施提供重要参考。
1 资料与方法
1.1 专家选择
选择北京市儿童青少年近视与肥胖共病综合干预实施性研究团队中了解儿童青少年近视与肥胖主题、参与实施过程、愿意支持与配合的专家纳入本研究，共进行了两轮专家咨询，第1轮纳入29名专家，第2轮纳入28名专家。
1.2 专家咨询问卷
第1轮专家咨询问卷由四部分构成，(1)前言：介绍本研究的背景、目的和方法；(2)专家信息调查：包括学历、职业、专业领域、从事该专业领域的年限；(3)问卷填写细则：介绍实施性研究内涵以及评分方式；(4)咨询表：提供初步构建的指标内容和计算方式、采集方法等的说明。采用Likert 5级评分法(1~5分), 分别为不重要、比较不重要、一般重要、比较重要、非常重要，请专家对各条指标的重要性进行打分，并征询专家对指标的建议，最后调查专家对所咨询内容的熟悉程度和做出判断的依据。
第2轮专家咨询问卷由五部分构成，(1)前言：介绍本研究的背景、目的和方法；(2)专家信息调查；(3)第1轮专家咨询结果：包括各条指标的均值、标准差、重要性排名以及指标调整；(4)问卷填写细则；(5)咨询表：请专家对第1轮修改后的指标重要性进行评分并提出建议，最后调查专家对所咨询内容的熟悉程度和做出判断的依据。
1.3 统计学分析
基于专家对各指标的重要性评分计算以下内容：(1)专家积极指数：使用问卷的回收率，回收率=参与调查的专家数/全部专家数；(2)专家权威程度：通过专家权威系数Cr来评价，Cr=(Ca+Cs)/2，其中Ca为专家判断依据，分别为理论分析、实践经验、同行了解和直觉，按照影响程度的大、中、小分别赋值0.3、0.2、0.1，0.5、0.4、0.3，0.1、0.1、0.1，0.1、0.1、0.1，Cs为专家对指标的熟悉程度，分别为很熟悉、较熟悉、一般熟悉、较不熟悉、不熟悉，赋值依次为1.0、0.8、0.6、0.4、0.2分[19]；(3)专家意见协调程度：通过变异系数和Kendall协调系数W来评价，变异系数反映对某一指标专家意见的协调程度，Kendall协调系数W反映所有指标专家意见的总体一致性，协调系数经检验后有显著性则说明专家评估意见协调性好，结果可取；(4)专家意见集中程度：通过均数、满分频率来评价。
经过协调系数判断专家对各指标评分稳定可用后，将指标相对重要性排序靠后、专家对该指标意见不一致(变异系数大于0.2)和指标重要性评分较低(均数小于3.5)的指标去除，得到最终指标。采用SPSS 27.0和R4.4.0软件完成统计学分析，检验水平α = 0.05，双侧检验。
2 结果
2.1 专家基本情况
第1轮纳入专家29名，其中1名专家问卷未应答，第2轮纳入专家28名，每轮均实际纳入咨询专家28名，专家基本信息见表 1。
表1 专家基本信息Table 1 Basic information of experts |
| Variables | n (%) |
| Gender | |
| Man | 15 (53.6) |
| Woman | 13 (46.4) |
| Working experience/years | |
| < 10 | 8 (28.6) |
| 10-20 | 9 (32.1) |
| > 20 | 11 (39.3) |
| Major | |
| Child and adolescent health | 8 (28.6) |
| Clinical medicine | 2 (7.1) |
| Health management | 4 (14.3) |
| School nurse | 6 (21.4) |
| Teacher | 8 (28.6) |
| Education | |
| Doctor | 6 (21.4) |
| Master | 2 (7.1) |
| Bachelor | 18 (64.4) |
| Junior college | 2 (7.1) |
| Title | |
| Senior | 2 (7.1) |
| Deputy senior | 5 (17.9) |
| Intermediate | 13 (46.4) |
| Junior | 4 (14.3) |
| None | 4 (14.3) |
2.2 指标计算结果
共进行了两轮德尔菲法(Delphi method)专家咨询，第1轮发放专家咨询问卷29份，回收有效问卷28份，回收率96.6%；第2轮发放专家咨询问卷28份，回收有效问卷28份，回收率100.0%。两轮专家咨询的回收率均高于0.7，说明积极程度较高。在两轮德尔菲法专家咨询中，专家权威系数均为0.89(Cα=0.94，Cs=0.85)；Kendall协调系数W分别为0.352(χ2=413.952，P < 0.001)和0.499(χ2= 405.044，P < 0.001)，经统计学检验差异有统计学意义，说明专家评估意见协调好，结果可取。
2.3 第1轮专家咨询结果及修改
第1轮专家咨询对初步构建的5个一级指标下16个二级指标和43条三级指标进行重要性评分，分别为：人群覆盖维度的儿童青少年参与人数、儿童青少年参与人数占项目目标人群的比例、参与项目儿童青少年的代表性(包括项目参与者代表性、项目全程参与者代表性)、中途退出的儿童青少年的比例；干预效果维度的主要疾病结局指标(共病患病率)、次要疾病结局指标[包括近视新发率、等效球镜度数、体重指数(body mass index，BMI)、腰围、超重肥胖率]、健康知识水平(包括日间户外活动2 h、视屏限制2 h、每日5份蔬果、每日1份优质蛋白、每日无含糖饮料、每日合理睡眠、定期监测)、健康行为水平(包括运动行为、视屏和用眼行为、饮食行为、睡眠行为、健康监测行为)、负面结果(消瘦/生长迟缓率)；机构采纳维度的机构层面指标(包括参与项目学校的比例、参与项目学校的代表性)、个人层面指标(包括参与项目校医的数量、参与项目保健所/疾控中心工作人员的数量、参与项目保健所/疾控中心工作人员的比例、参与项目保健所/疾控中心工作人员的代表性)；干预实施维度的保真度、内容调整(包括调整条目数、调整原因)、成本(包括总成本、人均成本、人均增量成本、成本效益)；效果维持维度的个体健康结局(共病患病率、近视新发率、超重肥胖率)、机构持续采用(包括仍在实施的学校比例、仍在实施的条目比例、是否有新的机构表达实施项目的意愿)，计算结果显示指标均数范围为4.18~5.00，变异系数范围为0.00~0.25，满分频率范围为50.0%~100.0%。专家给出的建议包括明确指标定义、明确指标计算方式、修改指标以及删除可行性低的指标等。根据专家咨询结果对原始指标集进行修订，共修改一级指标定义2项，修改二级指标3项，删除二级指标2项，修改三级指标5项，删除三级指标2项。
2.4 第2轮专家咨询结果及修改
第2轮专家咨询对经修订的5个一级指标下13个二级指标和30条三级指标进行评分，分别为：人群覆盖维度的儿童青少年参与人数、参与项目儿童青少年的代表性(包括项目参与者代表性、项目全程参与者代表性)；干预效果维度的主要疾病结局指标(共病新发率)、次要疾病结局指标(包括近视新发率、等效球镜度数、BMI、腰围身高比、超重肥胖患病率)、健康知识水平(包括日间户外活动2 h、视屏限制2 h、每日5份蔬果、每日1份优质蛋白、每日无含糖饮料、每日合理睡眠、定期监测)、健康行为水平(综合健康行为得分)；机构采纳维度的机构层面指标(参与项目学校的代表性)、个人层面指标(参与项目执行的校医、教师代表性)；干预实施维度的保真度、内容调整(包括调整条目数、调整原因)、成本(包括总成本、人均成本、人均增量成本、成本效益)；效果维持维度的个体健康结局(共病患病率、近视新发率、超重肥胖患病率)、机构持续采用程度(使用项目持续性评估工具评价的维持性程度)，计算结果显示指标均数范围为4.11~5.00，变异系数范围为为0.00~0.13，满分频率范围为14.3%~100.0%。专家给出的建议包括将相似及单一重要性评分较低指标进行合并、修改明确指标定义等，共修改二级指标4项，修改三级指标4项，修订后形成的最终指标集包含5个一级指标下13条二级指标和20条三级指标，指标名称以及计算的均值、标准差、变异系数和满分频率见表 2。
表2 基于RE-AIM框架的儿童青少年近视与肥胖共病综合干预实施性研究结局指标集Table 2 Indicators of the implementation study of an integrated intervention for myopia and obesity co-morbidity in children and adolescents based on the RE-AIM framework |
| Primary indicator | Secondary indicator | Tertiary indicator | Mean | Standard deviation | Coefficient of variation | Full score frequency/% |
| Reach | Number of children and adolescents enrolled | 4.86 | 0.36 | 0.07 | 85.7 | |
| Representativeness of participants | Baseline representativeness | 4.96 | 0.19 | 0.04 | 96.4 | |
| Full-course representativeness | 4.93 | 0.26 | 0.05 | 92.9 | ||
| Effectiveness | Primary disease outcomes | Incidence of multimorbid conditions | 5.00 | 0 | 0 | 100.0 |
| Secondary disease outcomes | Incidence rate of myopia | 5.00 | 0 | 0 | 100.0 | |
| Spherical equivalent | 4.89 | 0.31 | 0.06 | 89.3 | ||
| Body mass index | 4.96 | 0.19 | 0.04 | 96.4 | ||
| Prevalence of overweight and obesity | 4.93 | 0.26 | 0.05 | 92.9 | ||
| Waist-to-height ratio | 5.00 | 0 | 0 | 100.0 | ||
| Health literacy | Comprehensive health knowledge score | 4.59 | 0.43 | 0.1 | 61.2 | |
| Health behaviors | Comprehensive health behavior score | 4.93 | 0.26 | 0.05 | 92.9 | |
| Adoption | Organizational level | Representativeness of participating schools | 4.86 | 0.36 | 0.07 | 85.7 |
| Individual level | Representativeness of school nurses/teachers | 4.75 | 0.44 | 0.09 | 75.0 | |
| Implementation | Fidelity | 4.96 | 0.19 | 0.04 | 96.4 | |
| Content modifications | 4.31 | 0.47 | 0.11 | 30.4 | ||
| Cost | 4.50 | 0.48 | 0.11 | 52.7 | ||
| Maintenance | Individual health outcomes | Prevalence of comorbid conditions | 5.00 | 0 | 0 | 100.0 |
| Prevalence of myopia | 4.96 | 0.19 | 0.04 | 96.4 | ||
| Prevalence of overweight and obesity | 5.00 | 0 | 0 | 100.0 | ||
| Organizational sustainment | 4.93 | 0.26 | 0.05 | 92.9 |
The calculation of the mean, standard deviation, coefficient of variation, and full score frequency was based on the results from the second round of expert consultation. |
3 讨论
本研究使用德尔菲法构建了基于RE-AIM框架的儿童青少年近视与肥胖共病综合干预实施性研究结局指标集，该指标集共包含人群覆盖、干预效果、机构采纳、干预实施和效果维持5个一级指标下13条二级指标和20条三级指标。
德尔菲法由美国RAND公司于20世纪50年代研发，经过反复征询和修改形成专家对相关问题基本一致的看法[20-21]。德尔菲法咨询结果与专家选择有关，本研究纳入的专家权威系数较高，达到0.89，且他们中26人学历在本科及以上，20人工作年限超过十年，20人职称在中级及以上，能够提供较为可靠的咨询结果。本研究纳入的专家专业背景涵盖儿童青少年卫生、临床医学、卫生管理等，并包含学校环境中具体负责工作实施的校医和一线教师，存在一定的异质性，能够提供较为全面、实际的建议。两轮咨询过程中，变异系数降低，协调系数升高，说明专家意见趋于一致，对指标的认同程度升高，而协调系数在绝对数值上没有达到很高的原因在于本研究指标数量较多，协调系数的计算原理决定着研究指标数越多、评分人数越多，越难以产生较高的系数结果[22]。
在人群覆盖维度，经过专家建议修改，最终形成了参与项目儿童青少年人数和参与项目儿童青少年的代表性2个二级指标。参与项目的儿童青少年人数是评估试验规模的重要指标，较大的样本量能够增加对异质性人群的覆盖程度，从而增强研究结论的外部效度和推广价值[28]。参与项目儿童青少年的代表性包括基线参与者代表性和全程参与者代表性，其中全程参与者代表性更适合用于衡量参与者是否具有某些与失访者不同的特征，这可能会改变人群的组成结构，甚至影响干预效果的分析。
在机构采纳维度，通过两轮专家咨询明确了应对干预开展的主要场景和执行干预的主要人员进行评估，因此，在机构层面，对参与项目的学校特征进行评估，因为学校间的异质性特征，如办学性质、资源配置、管理架构等，可能影响其参与学生健康促进研究的意愿度和配合度，较高的升学压力、缺少资金等可能会降低学校意愿。在个人层面，对参与项目执行的校医、教师特征进行评估，作为直接接触学生的执行人员，其工作经验、专业能力均对干预的实施有较大影响，如一项在澳大利亚学校开展的研究发现，基于互联网的专业学习能够通过提高教师的知识和能力达到促进青年身体活动和提高心肺功能的结果[29]。因此，从机构和个人两个维度设置机构采纳维度指标，能够较好地反映干预的实施环境和实施者特征，以探究干预措施被采用及推广的可行性。
本研究存在以下局限性：使用德尔菲法开展专家咨询，最终指标的形成受到专家选择影响，尽管已经纳入不同专业背景的专家，但咨询的专家主要来自于研究开展的北京市，可能不能反映全国的情况和意见，未来应进一步基于互联网大数据分析和文献分析的方式扩展咨询专家范围，便于研究推广。此外，本研究构建的指标只关注近视与肥胖共病，未来应丰富儿童青少年常见病多病的指标集，进一步扩展应用场景。
综上所述，本研究采用实施性研究视角，并以RE-AIM框架为理论指导，构建了儿童青少年近视与肥胖共病综合干预的实施性研究结局指标集。该指标集从5个维度全面评估干预措施的效果和实施情况，为儿童青少年健康干预试验，尤其是针对常见病多病共防的研究，提供了科学的研究设计思路和结局评估工具，同时为优化干预策略、提升实施效果提供了重要参考，也为推动儿童青少年健康干预从理论到实践提供借鉴。