科学准确的流行病学数据是开展近视防控的前提和基础，既往大样本流行病学研究多为非睫状肌麻痹屈光检查(简称验光)的筛查性调查，因学龄前儿童眼调节能力较强，此类调查通常会高估近视率。此外，为精确识别近视的高危人群，国际近视研究所提出了近视前期的概念[11]，有研究报道，约1/3至1/2的近视前期儿童在1年内会进展为近视[12-13]。为此，了解近视前期的流行特征对于前移近视防控关口有重要现实意义，但我国目前尚缺乏有关学龄前儿童近视前期的大样本流行病学数据。本研究拟利用我国10省或直辖市幼儿园5~6岁儿童的睫状肌麻痹验光调查资料，全面描述近视及近视前期的流行特征，以期为我国近视防控和相关卫生资源配置提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 调查对象及抽样方法
本研究为横断面调查研究，综合考虑地理位置、经济发展水平、工作开展条件等因素采用方便抽样方法，于2020—2024年在我国东部、中部、西部和东北部地区抽取北京、山东、浙江、广东、河南、湖南、山西、重庆、陕西、辽宁10省或直辖市(以下简称为“省”)共21个地级市，每个地级市抽取若干所幼儿园，每所幼儿园以班级为单位抽取5~6岁儿童纳入研究。
原始设计阶段采用简单随机抽样样本量估计公式 $ n=\frac{\mu^2 \times P \times(1-P)}{\delta^2}$ 计算最小样本量，μ为显著性检验的统计量，P为预期的现患率。根据2020年全国近视筛查数据显示的6岁儿童近视率为14.3%，双侧检验水准α=0.05，容许误差δ=0.572%，无应答率为20%，综合估算最小样本量为17 267，平均每个省约需调查1 800名儿童，本研究实际调查12 926名儿童，容许误差扩大为0.604%。
1.2 调查方法
在获得儿童监护人的知情同意后，对抽中班级的儿童进行睫状肌麻痹电脑验光检查，检查由具有资质的眼科专业技术人员按照国家规范及标准流程开展，所有调查对象先行裸眼远视力检查，之后进行非睫状肌麻痹电脑验光检查，对于同意行睫状肌麻痹电脑验光检查的对象，进一步使用0.5%(体积分数)复方托吡卡胺滴眼液进行睫状肌麻痹，每5分钟用1次，共用4次，最后1次滴眼30 min后行全自动电脑验光检查。本研究已通过北京市疾病预防控制中心伦理委员会审查(编号：2022年第24号)。
1.3 相关定义
近视判定标准：根据2021年国家卫生健康委员会印发的《儿童青少年近视防控适宜技术指南(更新版)》，将睫状肌麻痹下验光仪测定的任意一只眼等效球镜度数(spherical equivalent, SE)≤ -0.50 D定义为近视，其中，-6.00 D < SE≤ -0.50 D为低度近视，SE≤ -6.00 D为高度近视；对于非近视儿童，任意一只眼-0.50 D < SE≤ +0.75 D定义为近视前期。SE=球镜度数+1/2柱镜度数。
地区划分标准：根据人均生产总值(gross domestic product, GDP)，将各省调查地区分为经济发展水平相对较高与经济发展水平相对较低两类地区。
1.4 质量控制
调查所用电脑验光仪均为当地在用仪器，主要包括NIDEK RT-600\ARK-1\AR-310、TOPCON RM/KR-800/KR-8900/RM-1和天乐KR-9800三类验光仪。为最大限度保障检测的准确性，每天在正式检测前用标准眼对所用仪器进行矫正，并按照当天受检人数的5%进行复测及核查。由经过培训的质控员负责检查记录表是否存在缺、误、疑数据，并及时进行重测补录，及时核实受检者的编码、出生日期、填表日期、性别、学校、班级、身高、体重等自填项目是否符合逻辑、是否存在缺项等。
1.5 统计学分析
使用SAS 9.4软件进行统计学分析，采用频数和百分比描述近视、近视前期分布特征，采用卡方检验比较不同经济发展水平地区、男女生近视和近视前期的分布差异，假设检验水准均为双侧α=0.05。
2 结果
2.1 调查对象的总体情况
本研究共调查17 760名幼儿园5~6岁儿童，将其中12 926名同意行睫状肌麻痹验光检查且双眼屈光度均未缺失者纳入分析，包括男生6 869名(53.14%)，女生6 057名(46.86%)；经济发展水平相对较高地区5 520名(42.70%)，经济发展水平相对较低地区7 406名(57.30%)。
在12 926名儿童中，共708人罹患近视(低度近视697人，高度近视11人)，近视率为5.5% (95%CI: 5.1%~5.9%)，各省近视率范围为1.9%~20.7%(表 1)。近视及近视前期总的发生率为43.4% (95%CI: 42.6%~44.3%)，各省近视及近视前期总的发生率范围为16.2%~72.6%。各省近视前期人数与近视罹患人数呈显著正相关，Spearman相关系数为0.794(P=0.006)。
表1 我国10省或直辖市幼儿园5~6岁儿童近视和近视前期的发生率Table 1 prevalence of pre-myopia and myopia among children aged 5-6 in ten provinces or municipalities of China |
| Province | Sample | Pre-myopia | Myopia | |||
| n | % | n | % | |||
| Beijing | 971 | 339 | 34.9 | 30 | 3.1 | |
| Shanxi | 1 721 | 1 078 | 62.6 | 172 | 10.0 | |
| Liaoning | 439 | 221 | 50.3 | 91 | 20.7 | |
| Zhejiang | 628 | 90 | 14.3 | 12 | 1.9 | |
| Shandong | 954 | 366 | 38.4 | 37 | 3.9 | |
| Henan | 711 | 277 | 39.0 | 58 | 8.2 | |
| Hunan | 2 952 | 1 058 | 35.8 | 72 | 2.4 | |
| Guangdong | 3 224 | 1 013 | 31.4 | 104 | 3.2 | |
| Chongqing | 681 | 232 | 34.1 | 23 | 3.4 | |
| Shaanxi | 645 | 234 | 36.3 | 109 | 16.9 | |
| Total | 12 926 | 4 908 | 38.0 | 708 | 5.5 | |
χ2a=558.29, Pa < 0.01; χ2b=1 106.84, Pb < 0.01. a, indicates the χ2 and P values of the Chi-squared test for the difference in myopia prevalence across provinces. b, indicates the χ2 and P values of the Chi-squared test for the difference in prevalence of myopia and pre-myopia across provinces. |
2.2 男女生近视及近视前期的差异
男生近视率为5.7% (95%CI: 5.2%~6.3%)，女生近视率为5.2% (95%CI: 4.6%~5.8%)，男女生近视率差异(0.5%, 95%CI: -0.3%~1.3%) 无统计学意义(P=0.19)。北京、辽宁、浙江、河南、湖南、广东、山东和山西8省男生近视率略高于女生，率差介于0.3%~1.9%之间，但差异均无统计学意义(P值均>0.05)；重庆和陕西两省男生近视率略低于女生，率差分别为-0.7% (-3.5%~2.0%)、-1.4% (-7.3%~4.4%)，差异亦无统计学意义(P值均>0.05)，详见表 2。
表2 我国10省或直辖市幼儿园5~6岁儿童男女生近视及近视前期的发生率Table 2 The prevalence of pre-myopia and myopia among preschool boys and girls aged 5-6 years in ten provinces or municipalities of China |
| Province | Boys | Girls | χ2a | Pa | χ2b | Pb | Difference (95%CI)a | Difference (95%CI)b | |||||
| Sample | Pre-myopia, n (%) | Myopia, n (%) | Sample | Pre-myopia, n (%) | Myopia, n (%) | ||||||||
| Beijing | 510 | 204 (40.0) | 18 (3.5) | 461 | 135 (29.3) | 12 (2.6) | 0.69 | 0.40 | 13.93 | < 0.01 | 0.9 (-1.2, 3.1) | 11.6 (5.6, 17.7) | |
| Shanxi | 868 | 552 (63.6) | 95 (10.9) | 853 | 526 (61.7) | 77 (9.0) | 1.76 | 0.18 | 3.20 | 0.07 | 1.9 (-0.9, 4.7) | 3.8 (-0.4, 8.1) | |
| Liaoning | 219 | 115 (52.5) | 46 (21.0) | 220 | 106 (48.2) | 45 (20.5) | 0.02 | 0.89 | 1.27 | 0.26 | 0.6 (-7.0, 8.1) | 4.9 (-3.6, 13.4) | |
| Zhejiang | 330 | 49 (14.8) | 8 (2.4) | 298 | 41 (13.8) | 4 (1.3) | 0.98 | 0.32 | 0.54 | 0.46 | 1.1 (-1.0, 3.2) | 2.2 (-3.6, 7.9) | |
| Shandong | 519 | 228 (43.9) | 21 (4.0) | 435 | 138 (31.7) | 16 (3.7) | 0.09 | 0.77 | 15.34 | < 0.01 | 0.4 (-2.1, 2.8) | 12.6 (6.4, 18.8) | |
| Henan | 376 | 154 (41.0) | 34 (9.0) | 335 | 123 (36.7) | 24 (7.2) | 0.83 | 0.36 | 2.66 | 0.10 | 1.9 (-2.1, 5.9) | 6.1 (-1.2, 13.5) | |
| Hunan | 1 581 | 613 (38.8) | 41 (2.6) | 1 371 | 445 (32.5) | 31 (2.3) | 0.34 | 0.56 | 13.73 | < 0.01 | 0.3 (-0.8, 1.4) | 6.6 (3.1, 10.1) | |
| Guangdong | 1 752 | 597 (34.1) | 62 (3.5) | 1 472 | 416 (28.3) | 42 (2.9) | 1.20 | 0.27 | 14.93 | < 0.01 | 0.7 (-0.5, 1.9) | 6.5 (3.2, 9.8) | |
| Chongqing | 363 | 136 (37.5) | 11 (3.0) | 318 | 96 (30.2) | 12 (3.8) | 0.29 | 0.59 | 3.09 | 0.08 | -0.7 (-3.5, 2.0) | 6.5 (-0.7, 13.8) | |
| Shaanxi | 351 | 144 (41.0) | 57 (16.2) | 294 | 90 (30.6) | 52 (17.7) | 0.24 | 0.63 | 5.17 | 0.02 | -1.4 (-7.3, 4.4) | 9.0 (1.3, 16.7) | |
| Total | 6 869 | 2 792 (40.7) | 393 (5.7) | 6 057 | 2 116 (34.9) | 315 (5.2) | 1.69 | 0.19 | 50.88 | < 0.01 | 0.5 (-0.3, 1.3) | 6.2 (4.5, 7.9) | |
a, indicates the χ2 and P values of the Chi-squared test and the rate difference for the prevalence of myopia between boys and girls. b, indicates the χ2 and P values of the Chi-squared test and the rate difference for the overall prevalence of myopia and pre-myopia between boys and girls. The data in brackets are the prevalence of myopia or pre-myopia. |
男生近视及近视前期总的发生率为46.4% (95%CI: 45.2%~47.5%)，女生为40.1% (95%CI : 38.9%~41.4%)，男生近视及近视前期总的发生率显著高于女生[6.2% (4.5%~7.9%), P < 0.01]。10省男生近视及近视前期总的发生率均高于女生，率差介于2.2%~12.6%之间，其中北京、山东、湖南、广东、陕西5省男女生近视及近视前期总的发生率差异均有统计学意义(P < 0.05)，其余省差异均无统计学意义(P>0.05)。
2.3 不同经济发展水平地区间近视和近视前期的差异
由表 3可见，经济发展水平相对较高地区的近视率为5.5% (95%CI: 4.9%~6.1%)，经济发展水平相对较低地区的近视率为5.5% (95%CI: 5.0%~6.0%)，两类地区的率差(-0.0%, 95%CI: -0.8%~0.8%)差异无统计学意义(P=0.92)。北京和陕西经济发展水平相对较高地区的近视率显著高于经济发展水平相对较低的地区(P均 < 0.01)，山西和河南经济发展水平相对较高地区的近视率显著低于经济发展水平相对较低的地区(P均 < 0.01)，其余6省两类地区的近视率差异无统计学意义(P均>0.05)。经济发展水平相对较高地区的近视及近视前期总的发生率[40.6% (39.3%~41.9%)]显著低于经济发展水平相对较低的地区[45.6% (44.4%~46.7%)]，率差为-5.0% (-6.7%~ -3.3%, P < 0.01)。辽宁、湖南、陕西3省经济发展水平较高地区的近视及近视前期总的发生率显著高于经济发展水平相对较低的地区(P < 0.01)，山西、河南、广东3省经济发展水平较高地区的近视及近视前期总的发生率显著低于经济发展水平较低的地区(P < 0.01)，其余4省两类地区总的发生率差异均无统计学意义(P均>0.05)。
表3 我国10省或直辖市经济发展水平不同地区幼儿园5~6岁儿童近视及近视前期的发生率Table 3 Prevalence of pre-myopia and myopia among preschool children aged 5-6 years in areas with different economic development levels in ten provinces or municipalities of China |
| Province | Relatively more-developed areas | Relatively less-developed areas | χ2a | Pa | χ2b | Pb | Difference (95%CI)a | Difference (95%CI)b | |||||
| Sample | Pre-myopia, n (%) | Myopia, n (%) | Sample | Pre-myopia, n (%) | Myopia, n (%) | ||||||||
| Beijing | 86 | 31 (36.0) | 7 (8.1) | 885 | 308 (34.8) | 23 (2.6) | 8.04 | < 0.01 | 1.53 | 0.22 | 5.5 (-0.3, 11.4) | 6.8 (-4.2, 17.8) | |
| Shanxi | 237 | 99 (41.8) | 7 (3.0) | 1 484 | 979 (66.0) | 165 (11.1) | 15.15 | < 0.01 | 107.68 | < 0.01 | -8.2 (-10.8, -5.5) | -32.4 (-39.0, -25.7) | |
| Liaoning | 203 | 113 (55.7) | 48 (23.6) | 236 | 108 (45.8) | 43 (18.2) | 1.95 | 0.16 | 12.47 | < 0.01 | 5.4 (-2.2, 13.1) | 15.3 (7.0, 23.6) | |
| Zhejiang | 214 | 34 (15.9) | 6 (2.8) | 414 | 56 (13.5) | 6 (1.4) | 1.38 | 0.24 | 1.43 | 0.23 | 1.4 (-1.1, 3.8) | 3.7 (-2.5, 10.0) | |
| Shandong | 359 | 144 (40.1) | 13 (3.6) | 595 | 222 (37.3) | 24 (4.0) | 0.10 | 0.75 | 0.52 | 0.47 | -0.4 (-2.9, 2.1) | 2.4 (-4.1, 8.9) | |
| Henan | 378 | 112 (29.6) | 15 (4.0) | 333 | 165 (49.5) | 43 (12.9) | 18.91 | < 0.01 | 59.20 | < 0.01 | -8.9 (-13.0, -4.8) | -28.9 (-35.9, -21.8) | |
| Hunan | 1 559 | 617 (39.6) | 42 (2.7) | 1 393 | 441 (31.7) | 30 (2.2) | 0.90 | 0.34 | 22.28 | < 0.01 | 0.5 (-0.6, 1.6) | 8.5 (5.0, 11.9) | |
| Guangdong | 1 815 | 540 (29.8) | 51 (2.8) | 1 409 | 473 (33.6) | 53 (3.8) | 2.30 | 0.13 | 7.97 | < 0.01 | -1.0 (-2.2, 0.3) | -4.8 (-8.1, -1.4) | |
| Chongqing | 345 | 108 (31.3) | 15 (4.3) | 336 | 124 (36.9) | 8 (2.4) | 2.02 | 0.16 | 0.96 | 0.33 | 2.0 (-0.7, 4.7) | -3.6 (-10.9, 3.6) | |
| Shaanxi | 324 | 142 (43.8) | 97 (29.9) | 321 | 92 (28.7) | 12 (3.7) | 78.82 | < 0.01 | 110.82 | < 0.01 | 26.2 (20.8, 31.6) | 41.4 (34.4, 48.4) | |
| Total | 5 520 | 1 940 (35.1) | 301 (5.5) | 7 406 | 2 968 (40.1) | 407 (5.5) | 0.01 | 0.92 | 31.84 | < 0.01 | -0.0 (-0.8, 0.8) | -5.0 (-6.7, -3.3) | |
a, indicates the χ2 and P values of the Chi-squared test and the rate difference for the prevalence of myopia between different areas. b, indicates the χ2 and P values of the Chi-squared test and the rate difference for the overall prevalence of myopia and pre-myopia between different areas. The data in brackets are the prevalence of myopia or pre-myopia. |
3 讨论
本研究中，男生近视和近视前期的发生率总体上高于女生，这与既往研究报道的我国北京[5]、上海[3]、深圳[4]、台湾[18, 24]、香港[25]等地的调查结果一致。男女生之间近视率差异幅度虽相对较小，但近视前期及近视总的患病率相差较大，加之在多数省份均存在类似现象，提示在幼儿园5~6岁的儿童中，男生罹患近视的风险更高。男女生近视及近视前期的发生率存在差异，可能与男生眼轴长度通常长于女生这一眼部生长发育模式差异有关[28]，也可能与近视风险因素暴露存在差异，以及防控近视相关行为存在差异有关。本研究还发现，不管近视率还是近视及近视前期总的发生率，均未呈现经济发展水平相对较高地区的率更高，或者经济发展水平相对较低地区的率更高的现象，这一结果与学龄儿童近视率在经济发展水平相对较高地区通常更高的特征存在明显差异[29-31]，也提示学龄前儿童和学龄儿童近视的主要成因及其防控重点可能存在系统差异。
本研究的主要优势包括：(1)调查人群规模较大，调查样本涵盖我国东部、中部、西部及东北地区，具有一定的地域代表性；(2)所有纳入的研究对象均接受了睫状肌麻痹屈光检查，从源头上避免了在未行睫状肌麻痹状态下行屈光检查，因幼儿园儿童的眼调节能力较强可能引入的信息偏倚。本研究虽然总的样本规模较大，但由于采用了方便抽样，就单一省份而言，调查人群的代表性较为有限。此外，本研究虽制定了统一的调查方案和规范化调查流程，并对参与调查的人员进行了统一培训，但并未配备专门的电脑验光仪，不同品牌以及同一品牌不同型号电脑验光仪的调查结果可能存在测量误差，但由于调查期间每天在正式检测前均会用标准眼对所有仪器进行矫正，最大限度地减少了仪器间的测量误差。
综上，本研究调查地区幼儿园5~6岁儿童近视和近视前期的发生率均较高，男生近视及近视前期总的发生率略高于女生，但近视率差异无统计学意义；调查的各省份间近视和近视前期的发生率存在较大差异，但省内经济发展水平与近视和近视前期发生率之间的关系不尽相同；建议前移近视防控关口，加强学龄前儿童的近视防控。
(志谢：感谢参与本调查项目的各地疾病预防控制中心和教育系统的相关工作人员。)