随着互联网、人工智能等新技术的快速发展，E-health应用越来越广泛，在糖尿病患者的自我管理领域，E-Health也有许多种形式的应用，其主要形式包括智能应用程序(application, APP)、微信小程序平台、可穿戴设备、媒体网站、短信提示等远程方式[4]，其中APP与微信小程序平台因其性价比高、管理效果好等优势，在糖尿病行为管理领域中逐渐成为新趋势[5]，有一些学者使用多种功能的APP对糖尿病患者进行干预[6]，既往研究表示此种数字干预对于患者的自我管理行为、血糖水平、糖化血红蛋白[7]、生活质量等都有正向的影响，且成本效益显著[8]。但是，移动APP或微信小程序在现实运用中也存在一些问题，实际使用率并不高[9]，现存的糖尿病管理APP水平良莠不齐[10]，而提升患者对APP与微信小程序的使用意愿是增加疾病管理效率的关键，患者的使用意愿下降会造成患者长期依从性下降[11]，难以长期有效控制血糖[12]，因此，需要对糖尿病患者对于APP或微信小程序等E-health工具的需求进行更加深入与细致的探讨。目前，关于患者对于APP或微信小程序的使用意愿领域的研究较少，本研究于2024年10—12月调查了全国6省或直辖市糖尿病患者对于此类糖尿病管理APP或微信小程序的使用意愿，并基于扩展的技术接受模型探究使用意愿的影响因素及作用机制。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取全国东中西部地区6省或直辖市的2型糖尿病患者作为研究对象。东部地区选取了北京市与天津市两地，中部地区选取山西省太原市、湖北省宜昌市和恩施市，西部地区则选取重庆市和陕西省西安市。每个省份选取1~2个城市，每个城市选择1~2个社区卫生服务中心与1~2个乡镇/村卫生院，分别招募城镇与农村户籍的糖尿病患者，预先设定的纳入与排除标准如下，纳入标准：(1)经医疗机构明确诊断为2型糖尿病，患病3个月以上；(2)年龄在18岁以上；(3)已纳入国家基本公共卫生服务慢性病患者管理；(4)具备自理能力，拥有智能手机，能够操作智能手机的基本功能，尤其是微信；(5)同意参与本研究。排除标准：(1)有认知功能障碍、精神障碍或精神疾病史，或患有其他重大疾病，如严重的糖尿病并发症、恶性肿瘤等，需要特殊护理；(2)处于妊娠期；(3)近期有过大型手术，还在恢复期；(4)近一年内参加过同类型研究；(5)无智能手机。
本研究已经通过了北京大学生物医学伦理委员会的审查批准(批准号：IRB00001052-24027)。所有研究对象均充分知晓本研究的目的与内容，并签署电子知情同意书。使用专业线上调查平台“问卷星”进行线上自填式问卷调查，无需手动录入。将问卷二维码发放至各省或直辖市负责人，成立各地工作小组，共同组织患者与医生进行电子问卷调查。问卷调查于2024年11—12月陆续完成，共调查12家卫生服务机构。在数据收集完成后及时导出为电子表格或数据库等格式，并进行逻辑核查，控制问卷质量。本研究总共收集775份问卷，剔除质控不合格问卷后，最终纳入559例2型糖尿病患者，合格率为72.13%，符合合格率70%的要求。
1.2 调查工具
问卷内容包括以下几个部分，(1)社会人口学特征：包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、收入等基本社会人口学信息；(2)糖尿病患病情况：包括2型糖尿病患者的病程、并发症情况、家族史情况等；(3)糖尿病自我管理行为量表(summary of diabetes self-care activities, SDSCA)：由美国学者编制，国内万巧琴等[14]进行了汉化并验证了信效度，共11道题目测量患者的自我管理行为情况，总得分越高则说明自我管理行为越好，本研究中此部分的克伦巴赫系数(Cronbach’ s α)值为0.793；(4)播放一个糖尿病管理微信小程序的功能介绍视频；(5)微信小程序及各类功能使用意愿：观看视频的功能介绍后，询问患者对于微信小程序的使用意愿，共3个条目，使用5点李克特计分法(Likert scale)，计算各题得分总和，得分越高说明使用意愿越高，此部分Cronbach’ s α值为0.584；(6)基于扩展的技术接受模型，糖尿病患者使用APP或微信小程序的影响因素问卷：结合研究团队前期研究结果设计问卷题目，分为“感知有用性”“感知易用性”“疾病感知”“感知障碍”“自我效能”“社会支持”“外部线索”7个维度，每个维度下有3~7个题目，每道题目均按照5点李克特计分法，计算每个维度的得分总和，此模块的问卷Cronbach’ s α值为0.962。
1.3 质量控制方法
在问卷调查开始之前，于北京市西城区某社区卫生服务中心招募医生与患者进行了问卷预调查，正式调查开始前，由北京大学公共卫生学院的研究生对每地的调查员进行培训。电子版调查问卷设计了跳答和逻辑检错，并设置质量筛选题目。质量控制小组每日对问卷质量进行检查，在48 h内完成问卷的质量核查工作，删除逻辑有问题、前后不一致、作答时间不到200 s、质量筛选题目作答不完全正确的问卷。
1.4 统计学分析
使用SPSS 24.0和R 4.2.0软件进行数据分析，分类变量采取构成比进行描述，连续变量采取${\bar x}$±s进行描述。运用描述性统计、相关分析、结构方程模型等方法，分析患者的使用意愿及影响因素，并使用结构方程模型探索患者使用意愿的影响机制，以P < 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 研究对象基本情况与使用意愿情况
最终纳入559例患者，其中男性患者244例，占比43.65%；女性患者315例，占比56.35%，男女比例为0.77 ∶ 1；平均年龄为(58.16±13.12)岁，其他情况详见表 1。
表1 患者社会人口学特征情况与APP或微信小程序使用意愿(n = 559)Table 1 Socio-demographic characteristics and willingness to use APP or Wechat mini programs of respondents (n = 559) |
| Variables | Patients, n (%) | Score, ${\bar x}$±s | F/t | P |
| Gender | 1.775 | 0.077 | ||
| Male | 244 (43.65) | 10.87±2.23 | ||
| Female | 315 (56.35) | 10.53±2.30 | ||
| Age/years | 5.283 | < 0.001*** | ||
| 18- | 60 (10.73) | 11.53±2.09 | ||
| 40- | 81 (14.49) | 11.11±2.07 | ||
| 50- | 132 (23.61) | 10.42±2.13 | ||
| 60- | 173 (30.95) | 10.75±2.39 | ||
| 70- | 113 (20.21) | 10.11±2.31 | ||
| Domicile | -1.730 | 0.084 | ||
| Urban | 311 (55.64) | 10.53±2.23 | ||
| Rural | 248 (44.36) | 10.86±2.32 | ||
| Area | 1.154 | 0.283 | ||
| East | 177 (31.66) | 10.64±2.50 | ||
| Midland | 217 (38.82) | 10.53±2.35 | ||
| West | 165 (29.52) | 10.91±1.87 | ||
| Education | 4.843 | 0.028* | ||
| Primary school and below | 107 (19.14) | 10.09±2.13 | ||
| Junior high school | 187 (33.45) | 10.67±2.28 | ||
| High school or technical school | 130 (23.26) | 11.00±2.36 | ||
| Junior college | 54 (9.66) | 10.94±2.41 | ||
| University and higher | 81 (14.49) | 10.75±2.11 | ||
| Marital status | 0.407 | 0.685 | ||
| Married | 495 (88.55) | 10.66±2.23 | ||
| Single/separated or divorced/widow | 64 (11.45) | 10.80±2.56 | ||
| Income per month/yuan | 0.180 | 0.671 | ||
| ≤1 499 | 146 (26.12) | 10.75±2.45 | ||
| 1 500-2 999 | 160 (28.62) | 10.59±2.27 | ||
| 3 000-5 999 | 160 (28.62) | 10.49±2.15 | ||
| ≥6 000 | 93 (16.64) | 10.82±2.20 | ||
| Course of disease/years | 3.627 | < 0.001*** | ||
| ≤5 | 328 (58.68) | 10.97±2.23 | ||
| >5 | 231 (41.32) | 10.26±2.27 | ||
| Complication | 1.429 | 0.158 | ||
| Yes | 50 (8.94) | 10.26±2.15 | ||
| No | 509 (91.06) | 10.72±2.28 | ||
| Diabetes comorbidities | ||||
| Yes | 242 (43.29) | 10.60±2.42 | 0.652 | 0.515 |
| No | 317 (56.71) | 10.73±2.15 | ||
| Family history of diabetes | ||||
| Yes | 210 (37.57) | 10.83±2.38 | -1.245 | 0.214 |
| No | 349 (62.43) | 10.58±2.20 | ||
| Total | 559 (100.00) | 10.68±2.27 |
* P < 0.05, * * P < 0.01, * * * P < 0.001. APP, application. |
所有患者的使用意愿得分平均为(10.68±2.27)分，进行单因素分析，不同年龄组的使用意愿得分差异有统计学意义，年龄最小组的使用意愿得分最高，为(11.53±2.09)分；不同文化程度的患者使用意愿得分差异有统计学意义，高中/中专文化程度的患者使用意愿得分最高，为(11.00±2.36)分，糖尿病病程在五年以内的患者的使用意愿得分更高，为(10.97±2.23)分，见表 1。
2.2 糖尿病患者使用意愿及各影响因素得分相关性分析
表2 APP或微信小程序的使用意愿及各影响因素得分Table 2 Items and scores of willingness to use APP or Wechat mini programs and influencing factors |
| Variables | Items, n | Score, ${\bar x}$±s |
| Perceived usefulness | 7 | 28.23±5.91 |
| Perceived ease of use | 3 | 11.62±2.67 |
| Disease perception | 4 | 15.14±3.15 |
| Perceived barrier | 4 | 12.60±4.10 |
| External clues | 4 | 15.69±3.55 |
| Social support | 4 | 15.48±3.53 |
| Self efficacy | 3 | 11.59±2.67 |
| Willingness to use | 3 | 10.68±2.27 |
APP, application. |
表3 APP或微信小程序的使用意愿及各影响因素得分Spearman相关性分析Table 3 Spearman correlation analysis of willingness to use APP or Wechat mini programs and influencing factors |
| Variables | Perceived usefulness | Perceived ease of use | Disease perception | Perceived barrier | External clues | Social support | Self efficacy | Willingness to use |
| Perceived usefulness | 1.000 | |||||||
| Perceived ease of use | 0.837*** | 1.000 | ||||||
| Disease perception | 0.615*** | 0.637*** | 1.000 | |||||
| Perceived barrier | 0.121** | 0.091* | 0.335*** | 1.000 | ||||
| External clues | 0.737*** | 0.704*** | 0.571*** | 0.104* | 1.000 | |||
| Social support | 0.701*** | 0.648*** | 0.549*** | 0.142*** | 0.868*** | 1.000 | ||
| Self efficacy | 0.738*** | 0.814*** | 0.635*** | 0.094* | 0.772*** | 0.726*** | 1.000 | |
| Willingness to use | 0.605*** | 0.605*** | 0.285*** | -0.224*** | 0.593*** | 0.531*** | 0.594*** | 1.000 |
* P < 0.05, * * P < 0.01, * * * P < 0.001. APP, application. |
2.3 糖尿病患者使用意愿的影响因素结构方程模型
将患者的使用意愿得分作为因变量，将问卷测量的各影响因素得分作为自变量，构建结构方程模型，探究患者使用APP或微信小程序管理疾病的意愿的影响因素。感知有用性、感知易用性、疾病感知、社会支持、自我效能、感知障碍和外部线索作为潜变量纳入方程，由可测变量构成。经修正后，模型的拟合效果指标如下：χ2/df值为3.32(χ2 =1 415.567，df = 426)，近似误差均方根(root mean square error of approximation, RMSEA)为0.064，比较拟合指数(comparative fit index, CFI)为0.957，Tucker-Lewis指数(Tucker-Lewis index, TLI)为0.950，标准化残差均方根(standardized root mean square residual, SRMR)为0.056，说明本模型的拟合效果良好。
结构方程模型的标准化参数估计结果见表 4，总效应与直接、间接效应见表 5，感知有用性对于患者的使用意愿有显著的直接正向影响，标准化系数为0.375；感知易用性对使用意愿的影响以感知有用性为中介，具有完全中介效应，总效应的标准化系数为0.374；疾病感知的中介效应路径差异无统计学意义，直接影响使用意愿的效应差异有统计学意义，总效应为-0.219，负向影响使用意愿；自我效能正向影响使用意愿，通过疾病感知的部分中介效应差异有统计学意义，总效应的标准化系数为0.479；感知障碍通过感知有用性的中介效应，差异有统计学意义，总效应的标准化系数为-0.059；社会支持负向影响使用意愿，标准化系数为-0.336，差异有统计学意义；外部线索正向影响使用意愿，差异有统计学意义，通过感知有用性的部分中介效应差异有统计学意义，总效应标准化系数为0.672。对使用意愿的影响总效应最高为外部线索，效应为0.672；最少为感知障碍，效应为-0.059。
表4 结构方程模型的标准化参数估计Table 4 Standardized parameter estimates of structural equation model |
| Path | Estimator | 95%CI of estimator | Z | P | ||
| Perceived usefulness | → | Willingness to use | 0.375 | 0.250，0.500 | 5.865 | < 0.001*** |
| Perceived ease of use | → | Willingness to use | 0.108 | -0.088，0.304 | 1.078 | 0.281 |
| Disease perception | → | Willingness to use | -0.240 | -0.364，-0.116 | -3.792 | < 0.001*** |
| Self efficacy | → | Willingness to use | 0.313 | 0.051，0.575 | 2.338 | 0.019* |
| Perceived barrier | → | Willingness to use | -0.055 | -0.114，0.004 | -1.837 | 0.066 |
| Social support | → | Willingness to use | -0.336 | -0.661，-0.012 | -2.032 | 0.042* |
| External clues | → | Willingness to use | 0.609 | 0.221，0.997 | 3.075 | 0.002** |
| Disease perception | → | Perceived usefulness | 0.057 | -0.014，0.128 | 1.566 | 0.117 |
| Perceived ease of use | → | Perceived usefulness | 0.708 | 0.632，0.784 | 18.245 | < 0.001*** |
| External clues | → | Perceived usefulness | 0.169 | 0.096，0.243 | 4.517 | < 0.001*** |
| Perceived barrier | → | Perceived usefulness | 0.044 | 0.001，0.088 | 2.004 | 0.045* |
| Self efficacy | → | Perceived ease of use | 0.910 | 0.885，0.935 | 71.419 | < 0.001*** |
| Perceived barrier | → | Perceived ease of use | -0.054 | -0.105，-0.003 | -2.081 | 0.037* |
| Self efficacy | → | Disease perception | 0.794 | 0.729，0.858 | 24.111 | < 0.001*** |
* P < 0.05, * * P < 0.01, * * * P < 0.001. APP, application. |
表5 结构方程模型中的各效应Table 5 Effects of structural equation model |
| Path | Direct effect | Total indirect effect | Total effect | ||
| Perceived usefulness | → | Willingness to use | 0.375 | 0.375 | |
| Perceived ease of use | → | Willingness to use | 0.108 | 0.266 | 0.374 |
| Disease perception | → | Willingness to use | -0.240 | 0.021 | -0.219 |
| Self efficacy | → | Willingness to use | 0.313 | 0.166 | 0.479 |
| Perceived barrier | → | Willingness to use | -0.055 | -0.004 | -0.059 |
| Social support | → | Willingness to use | -0.336 | -0.336 | |
| External clues | → | Willingness to use | 0.609 | 0.063 | 0.672 |
3 讨论
本研究中，患者使用意愿得分为(10.68±2.27)分，得分率为71.20%，与既往研究[15]持平。本研究发现，感知有用性、自我效能、外部线索可直接正向影响患者对于APP或微信小程序进行疾病管理的使用意愿，这与既往的研究[15]有共同之处，其中外部线索的总效应最高，即外部的宣传推荐，比如医生的推荐，最能影响患者对于微信小程序的使用。疾病感知与社会支持对使用意愿有直接的负向影响，疾病感知的负效应可能是由于疾病感知程度高的患者更倾向于直接管理疾病，而非借助辅助手段，也可能是源自对于疾病过度重视，反而消极看待疾病管理；社会支持越高的患者，可能由于借助亲人朋友的帮助进行疾病管理。感知障碍对于感知有用性有显著的正向影响，但是直接影响使用意愿的路径标准化系数为-0.055，差异并无统计学意义，有研究[16]出现类似效果，究其原因可能是健康意识较高的患者忽略了感知到的使用障碍，更多体会到APP带来的益处。
根据本研究结果，可总结出不同因素对2型糖尿病患者使用APP或微信小程序的意愿的影响：外部线索如医生的推荐最能提升患者的使用意愿，同时外部线索可以增加患者感知到APP或微信小程序的有用性，进而增加使用意愿；患者的自我效能越高，对于APP或微信小程序的易用程度更有掌控感，使用意愿也就越高；疾病感知愈高的患者与社会支持愈高的患者，反而不愿借助APP等辅助手段进行疾病管理，也许自我提醒与亲人朋友支持对他们来说是更好的选择，因此，提醒目前市场上的糖尿病管理类APP或微信小程序应尽量做到功能多样化、可选择性强，以满足不同人群需求。此外，年龄与文化程度也会影响患者的使用意愿，年轻、较高文化程度者有着更高的使用意愿。我国中老年糖尿病患者的占比更高，疾病管理需求更大，高龄、低文化程度也会给使用类似APP或微信小程序带来一定的困难，因此，更需要做好宣传教育与普及工作，帮助老年人学习使用智能手段管理疾病，同时，在糖尿病管理类APP或微信小程序的设计上要注意操作适老化，加入语音录入、自动生成、字体适老化等功能，提升有用性与易用性，加快技术手段的普及，帮助糖尿病患者更加方便快捷地实现疾病管理，建立良好的自我管理行为模式，达到控制疾病的最终目的。
本研究的局限性如下：为一项横断面研究，仅纳入了能够使用智能手机的研究对象，不能代表一些年龄较大、智能手机操作不够熟练的患者，且各地为滚雪球抽样法，存在一定的抽样偏倚；结构方程模型中，潜变量之间的关联可能存在多种解释，对于患者是否选择使用数字技术手段进行糖尿病疾病管理的影响机制还需要进行更深入的探索研究。
综上，在全国6省或直辖市进行的横断面研究显示，2型糖尿病患者对于糖尿病管理类APP或微信小程序有较高的使用意愿，年龄较低、文化程度为高中/中专者使用意愿更强，患者感知有用性、自我效能、外部线索的增加有利于提升使用意愿，高疾病感知与高社会支持者的使用意愿有所下降，感知易用性、自我效能等可通过多重机制影响使用意愿，提示我们应加大宣传普及力度，增加患者对于APP或微信小程序的有用性与易用性的认知，帮助患者了解使用新兴技术的便易与优势，多种措施并用，促进患者健康生活方式的形成，以有效控制血糖，提升患者的生存质量。