传统上，移植肾切除通常经肾移植原切口行开放手术，但由于反复排斥反应和慢性炎症粘连，该手术在技术上具有一定挑战性，文献报道其并发症发生率可高达4.3%~82.0%，死亡率可高达1.2%~39.0%[2]。近年来，随着腹腔镜及机器人辅助系统的逐渐成熟，微创技术在肾移植领域的应用越来越广泛，尤其是机器人辅助活体供肾切取术及机器人辅助肾移植术的成功开展，充分体现出机器人辅助手术系统的优越性能。相比于传统腹腔镜手术，达芬奇机器人手术系统具备高清3D视野，完全实现了手眼协调。同时，机械臂远端提供了类似人类腕关节的灵活度，为疑难复杂手术的开展提供了充分的技术支持[3]。本研究通过总结北京大学第三医院开展机器人辅助腹腔镜移植肾切除术的经验，分享手术步骤和技术要点，为临床实践提供参考。
1 资料与方法
1.1 患者资料
回顾性收集2023年8月至2024年12月于北京大学第三医院行机器人辅助腹腔镜移植肾切除术的患者的围术期资料，包括年龄、性别、体重指数(body mass index，BMI)、手术史，移植肾的位置、数量、血管吻合方式，移植肾切除指征、手术时间、估计失血量、是否中转开腹手术，以及围术期并发症、术后住院时间、术后病理结果。分类变量采用频率和百分比进行描述，连续变量采用中位数和范围进行描述。
1.2 机器人辅助腹腔镜移植肾切除手术步骤
手术由两位同时具有丰富机器人手术经验和肾移植手术经验的资深泌尿外科医师完成。所有患者均进行了充分的术前准备和麻醉评估，确保能安全耐受全身麻醉手术。
麻醉后患者取仰卧位，臀部垫一薄软枕，头低脚高约20°~30°。留置尿管，以帮助术中定位膀胱和移植肾输尿管。手术均采用经腹腔入路，使用气腹针(合并腹部手术史可采用直视下切开进入腹腔)建立气腹。以右髂窝移植肾切除为例，根据图 1所示布局穿刺点，连接机器人手术系统，镜头定位点选择移植侧髂血管方向。
图1 机器人辅助腹腔镜移植肾切除术(右侧为例)术前影像、穿刺孔布局及关键手术步骤图Figure 1 Preoperative imaging, trocar placement, and key surgical steps of robot-assisted laparoscopic transplant nephrectomy (right side as an example) A, preoperative imaging with the arrow indicating the transplanted kidney in right pelvic; B, C, example of trocar placement; D, the transplanted kidney was suspended in the extraperitoneal space, with the arrow indicating the anastomosis site between the renal pedicle and the iliac vessels; E, the arrow showed that the transplanted renal artery sheath was significantly thickened; F, the arrow showed that the transplanted renal artery was dissected and occluded with Hemolock clips, the blue vascular suture was visible at the anastomotic site; G, the arrow showed that the transplanted renal vein was dissected and occluded with Hemolock clips; H, the arrow showed that the ureter of transplanted kidney was dissected and occluded with Hemolock clips. |
进入腹腔后，可见移植肾位于腹膜外且悬吊于前腹壁，此时不急于游离移植肾的腹侧，因为腹壁的天然悬吊有助于游离并暴露肾门结构。先根据动脉搏动寻找右侧髂总动脉，于跨髂血管处寻找到右侧原肾输尿管，然后向远心端游离髂外动脉并初步判断移植肾动脉吻合口大致位置。由于慢性排斥反应，吻合口周围往往粘连严重，肾动脉鞘亦明显增厚，术中需小心髂外动脉损伤并发症的发生，可尝试先游离移植肾外侧面，暴露吻合口远心端的髂外动脉，进一步判断吻合口的位置。在接近吻合口处往往能看到不可吸收的血管线，或可借助术中超声引导的方式来进一步确认吻合口的位置。在充分游离出移植肾动脉后，使用Hemolock结扎肾动脉并切断。部分患者因肾门严重粘连，无法将移植肾动脉裸化，可以选择使用切割闭合器将移植肾肾门整体切断。在夹闭切割闭合器时，需判断吻合口远、近心端的髂外动脉已充分显露，同时触诊足背动脉和股动脉搏动是否减弱或消失，避免髂外动脉损伤。当遇到吻合口出血时，可先使用动脉阻断夹夹闭髂外动脉，再使用血管线缝合止血。移植肾静脉的游离与肾动脉类似，先沿着髂外静脉寻找到吻合口，再将移植肾静脉夹闭并切断。在处理完移植肾肾蒂血管后，将移植肾输尿管游离至膀胱壁并切断，最后将悬吊于腹壁的移植肾于背膜外完整游离并切除，留置盆腔引流管，取上腹正中切口或肾移植原切口将标本取出。
2 结果
2023年8月至2024年11月期间，本中心共完成5例机器人辅助腹腔镜移植肾切除术，患者的基本资料见表 1。男性2例、女性3例，中位年龄37(31~68)岁，中位BMI 20.7(17.83~24.24) kg/m2。移植肾切除距离肾移植手术的中位时间为10(3~22)年，移植肾切除指征包括反复血尿、腹痛、移植肾恶性肿瘤、移植肾积水伴反复感染。5例患者切除的移植肾均为单支肾动脉、单支肾静脉。其中1例患者为婴儿双肾移植，因左侧移植肾积水伴反复感染而切除左侧移植肾。
表1 机器人辅助腹腔镜移植肾切除患者的基本信息Table 1 Basic information of patients undergoing robot-assisted laparoscopic transplant nephrectomy |
| Characteristics | Case 1 | Case 2 | Case 3 | Case 4 | Case 5 |
| Gender | Male | Female | Female | Female | Male |
| Age/years | 33 | 68 | 60 | 31 | 37 |
| Body mass index/(kg/m2) | 17.83 | 24.24 | 20.73 | 14.57 | 21.05 |
| Duration since kidney transplant/years | 3 | 18 | 22 | 10 | 6 |
| Number of transplanted kidneys | 1 | 1 | 1 | 1 | Double kidney transplant, removal of the left transplanted kidney |
| Indications for transplant nephrectomy | Recurrent hematuria and fever | Recurrent hematuria | Recurrent hematuria and abdominal pain | Mass of transplant kidney | Hydronephrosis with recurrent pyelonephritis |
| Operative time/min | 351 | 220 | 212 | 150 | 145 |
| Blood loss/mL | 300 | 500 | 150 | 300 | 20 |
| Postoperative stay of hospital/d | 7 | 6 | 8 | 25 | 4 |
| Perioperative complications | Injury of the external iliac artery | None | None | Cardiac failure and infection | None |
| Conversion to open surgery | No | No | No | Yes | No |
| Perioperative motality | No | No | No | No | No |
| Pathological results | End-stage nonfunctioning kidney | End-stage nonfunctioning kidney | End-stage nonfunctioning kidney | BK virus-associated urothelial carcinoma | Chronic pyelonephritis with renal parenchymal atrophy |
患者的中位手术时间为212(145~351) min，中位出血量为300(20~500) mL，中位术后住院日为7(4~25) d。1例患者发生术中并发症，该患者术中游离移植肾动脉吻合口时轻微损伤髂外动脉，采用血管线缝合止血，阻断髂外动脉约2 min，术后7 d出院，下肢功能与术前无明显差异。1例患者发生术后并发症，该患者术后出现心功能衰竭伴腹腔感染，住院时间延长至25 d；此外，该例患者还因严重粘连导致肾蒂显示不清，于机器人辅助下将移植肾游离后，采用肾移植原切口中转开放处理肾蒂。5例患者均未发生围术期死亡，术后规律血液透析治疗。术后病理结果回报：3例终末期无功能肾，1例BK病毒感染相关尿路上皮癌，1例慢性肾盂肾炎伴肾实质萎缩表现。
3 讨论
目前，国内尚未见机器人辅助腹腔镜移植肾切除的相关报道，国外也仅有两项研究报道了该手术的初步经验。其中，美国梅奥诊所(Mayo Clinic)的一项研究记录了2014—2018年完成的15例机器人辅助腹腔镜移植肾切除术，手术平均耗时259 min，平均出血量383 mL，平均术后住院时间4 d，有2例(13.3%)患者中转为开放手术；3例患者发生术中并发症，包括2例血管损伤和1例膀胱损伤，均通过缝合修补解决；1例(6.7%)因肺栓塞死亡[4]。另一项来自美国罗切斯特大学(University of Rochester)医学中心的研究报告了2020—2021年完成的5例机器人辅助腹腔镜移植肾切除术，平均手术时间为243 min，平均出血量188 mL，平均术后住院时间4.5 d，所有手术均未转为开放手术；其中，3例患者发生术中并发症，包括2例膀胱损伤和1例血管损伤，均通过缝合修补处理；围手术期无患者死亡[5]。本研究的围手术期结果与上述两项研究相似，患者的中位手术时间为212 min，中位出血量为300 mL，中位术后住院时间为7 d；本研究中有1例患者术中发生髂外动脉损伤，通过缝合修补成功止血。
机器人辅助腹腔镜移植肾切除术的一个显著优势在于能够直接观察并优先处理移植肾肾蒂，这是传统开放移植肾切除术所无法提供的视野，从而使得手术操作更加精细，符合现代外科的操作理念。此外，开放手术通常在肾背膜下进行分离并切除移植肾，残留的移植肾组织可能会增加抗原暴露，从而可能提高二次肾移植的免疫风险。而机器人辅助腹腔镜能够在背膜外完整游离并切除移植肾，这对于计划进行二次肾移植的患者来说具有潜在的益处。然而，由于长期慢性排斥反应和反复感染的发生，移植肾与周围组织结构的严重粘连大大增加了手术的技术难度；同时，移植肾失功的尿毒症患者往往伴有贫血、高钾血症、心力衰竭、高血压、糖尿病、冠心病、凝血功能障碍等多种并发症，患者的围手术期管理也极为复杂。因此，充分的术前准备和优秀的多学科团队协作是确保治疗成功的关键。
机器人辅助腹腔镜移植肾切除术的主要挑战在于处理移植肾肾蒂，本研究与美国的两项研究[4-5]均报告了术中血管损伤并发症的发生。本研究通过回顾本中心5例机器人辅助腹腔镜移植肾切除术的诊治过程，分享以下几点手术心得。首先，鉴于这部分患者通常无法进行腹部增强影像检查，术前详细查阅既往手术记录对于术者了解移植肾动静脉的支数和吻合方式至关重要。其次，移植肾在前腹壁的自然悬吊有助于暴露血管吻合口，因此手术开始后，术者不应急于广泛游离移植肾，而是根据暴露移植肾肾蒂的需求，逐步游离移植肾的背外侧。髂外动脉的损伤是术者较为担忧的术中并发症，尤其容易发生在靠近移植肾动脉吻合口的位置。由于越靠近吻合口的位置粘连越严重，建议先将吻合口近心端和远心端的髂外动脉分别游离出来，然后逐步向吻合口游离。即便在游离过程中发生髂外动脉损伤，也可以及时使用动脉阻断钳将髂外动脉充分阻断，之后从容缝合止血，避免造成髂外动脉狭窄或离断，影响下肢功能。若吻合口附近的粘连影响判断，可以通过术中超声协助定位吻合口的位置，同时在接近吻合口时，也能看到不可吸收的血管缝线。美国罗切斯特大学医学中心采用术前45 min静脉注射吲哚菁绿的方式进行荧光显像，以协助判断吻合口位置。在确认吻合口位置后，可以远离髂外动脉进行游离，从而避免血管损伤并发症的发生。随着手术经验的积累，血管损伤并发症的发生率将逐步降低，此外，血管外科医生的参与也确保了在发生严重血管损伤时有挽救的方案。
本研究对机器人辅助腹腔镜移植肾切除的手术步骤和技术要点进行了总结，并初步探讨了该术式的可行性和安全性。本研究的局限性在于病例数量有限，手术经验的积累尚处于学习曲线的早期阶段。未来将积累更多病例，以对该术式与传统开放手术的围术期结果进行更深入的比较。
综上所述，机器人辅助腹腔镜移植肾切除术是一种安全且可行的手术方法。与传统开放移植肾切除术相比，其优势在于能够直接观察并优先处理移植肾肾蒂，使得手术操作更为精确，更符合现代外科手术的理念。此外，该术式能够在肾背膜外完整地游离并切除移植肾，从而减少残留移植肾组织的抗原暴露，为希望进行二次肾移植的患者带来潜在的益处。由于移植肾的反复排斥、感染等因素导致的术区严重粘连，使该术式在技术上存在挑战，但我们相信，随着经验的不断积累，机器人辅助腹腔镜移植肾切除术有望成为传统开放移植肾切除术的一个有力替代方案。