放射治疗在宫颈癌治疗中应用广泛，但可能引发输尿管狭窄及膀胱挛缩，尽管其发生率较低，然而一旦发生，将对患者的生活质量造成严重影响[1]。输尿管狭窄通常是由于放射治疗后盆腔组织纤维化压迫输尿管，或输尿管本身出现纤维化所致，可能导致泌尿系统感染、肾盂积水、肾功能下降，甚至需要透析治疗。此外，放射性膀胱炎是盆腔放射治疗的常见并发症，晚期膀胱纤维化可致膀胱挛缩、容量减少，进而引发尿频、尿急等下尿路刺激症状。目前，临床上尚缺乏一种广泛认可的、能够一次性有效解决输尿管梗阻及膀胱挛缩问题的方法，常见处理方式包括输尿管支架置入或经皮肾造瘘术，以暂时缓解由输尿管梗阻引起的肾积水。然而，这些方法不仅容易诱发泌尿系统感染，还可能对肾功能产生慢性损害。回肠代双侧输尿管联合膀胱扩大术被认为是一种具有潜力的治疗选择，有望一次性解决输尿管长段狭窄合并膀胱挛缩的问题。然而，由于手术操作技术难度较大，且放射治疗后发生广泛双侧输尿管狭窄合并膀胱挛缩这一并发症的临床发生率较低，相关文献报道相对有限。目前，大多数回肠代输尿管并膀胱扩大手术采用不完全腹腔镜手术或机器人系统辅助手术等方式[2-4]，尚未见完全腹腔镜技术的应用报道。本课题组已成功开展2例基于膜解剖单一体位的完全3D腹腔镜回肠代双侧输尿管并膀胱扩大术，且术后效果令人满意。现将这两例手术报告如下。
1 资料与方法
1.1 患者一般资料
本组2例女性患者，年龄72岁和54岁，均因宫颈癌放射治疗致双侧输尿管长段狭窄合并膀胱挛缩，主要表现为双侧腰部疼痛、反复畏寒发热及尿频、尿急。1例既往行子宫及双侧附件切除术，另1例曾行开放性左肾盂切开取石术。2例患者既往均留置双侧输尿管支架，并在术前2个月前拔除，改行双侧肾造瘘置管术。术前完善检查以排除原发肿瘤复发和转移可能。2例患者术前血液化学检查包括血清肌酐、电解质；术前影像学评估包括顺行肾盂造影、磁共振尿路成像(magneticresonance urography, MRU)或泌尿系CT成像(computed tomography urography, CTU)以确定输尿管狭窄长度及部位；经肾造瘘顺行尿路造影确定膀胱容量；泌尿系超声评估残余尿量(表 1)。手术前3 d记录排尿日记。术前常规给予第三代头孢菌素抗感染治疗，必要时根据尿培养结果调整。患者在手术前接受流质饮食2 d，在手术前1天用聚乙二醇电解质清洁肠道，并服用肠内营养乳剂以保证无饮食浮渣。采用Clavien Dindo分类系统评价并发症。本研究开始前经暨南大学附属医院第六医院伦理委员会批准豁免伦理审查。
表1 患者基线特征Table 1 Patient baseline characteristics |
| Items | Case 1 | Case 2 |
| Age/years | 72 | 54 |
| Gender | Female | Female |
| Affected side | Bilateral | Bilateral |
| Etiology | Radiotherapy for cervical high-grade squamous intraepithelial lesion | Radiotherapy after cervical cancer surgery |
Symptom manifestation | Low back pain, intermittent fever, urinary frequency and urgency | Low back pain, intermittent fever, urinary frequency and urgency |
| Length of ureteral stricture/cm | Left 10.4, right 8.7 | Left 10.6, right 11.7 |
| Preoperative hydronephrosis degree | Bilateral moderate to severe hydronephrosis | Bilateral moderate to severe hydronephrosis |
| Past surgical history | Open pyelolithotomy on the left side | Hysterectomy and bilateral adnexectomy |
| Preoperative management | Nephrostomy for 2 months | Nephrostomy for 2 months |
1.2 手术方法
体位及操作孔选择：2例患者均接受单一体位完全3D腹腔镜手术。气管内插管麻醉成功后，留置20F(3F=1 mm)三通导管，取头低足高30°仰卧位，双下肢外展约60°。手术采用五孔操作，分别于脐与剑突之间、脐上水平与双侧腹直肌外缘交点、脐与双侧髂前上棘中外1/3交点处置入套管(图 1)。
手术步骤(图 2)：采用3D腹腔镜设备(STORZ公司，德国)探查盆腔及腹腔，松解粘连。将小肠向头侧上翻显露后腹膜，沿回盲部和小肠肠系膜根切开后腹膜，进入肠系膜后叶和肾前筋膜之间的层面(图 2A)，回盲部及小肠系膜翻向头侧，随后，打开覆盖右侧生殖腺静脉表面的肾筋膜延续，游离并结扎右侧生殖腺静脉(图 2B)，在生殖腺静脉深面沿输尿管系膜外层面游离出右侧输尿管，予8F乳胶尿管悬吊备用(图 2C和2D)，分离过程中注意尽量避免直接钳夹输尿管扩张段。然后，沿左侧乙状结肠肠系膜根部、腹主动脉外侧纵行切开壁后腹膜，沿乙状结肠系膜后叶与肾筋膜前层延续层面分离，根据术前影像定位切开肾筋膜前层，于左侧跨髂血管近端处定位左侧输尿管，沿左侧输尿管系膜外层面游离左侧输尿管至病变处，予8F乳胶尿管悬吊备用。离断脐正中襞及左右脐内侧襞，沿膀胱周围脂肪外层面分离Retzius间隙充分游离出膀胱前间隙，测量输尿管病变处至膀胱前壁预输尿管种植处的距离(图 2E)，根据其长度决定所取回肠的长度(所需肠段40/38 cm，其中近端20 cm用于替代输尿管，远端20/18 cm用于制作回肠膀胱瓣)。于距回盲部20 cm及60/58 cm处予超声刀直视下离断肠管，再使用Endo-GIA吻合器(ECR60W, Ethicon Endo-Surgery公司, 美国)对肠系膜边缘进行纵向对侧吻合，吻合口处予直线切割吻合器做端对端吻合，以恢复回肠连续性，再用3-0可吸收线缝合浆肌层包埋吻合口。于所取肠管远端对系膜缘剪开长度20/18 cm，“U”形折叠替代膀胱(图 2F)，置入两根F6 DJ管，4-0可吸收线线固定于肠内侧壁。将左侧输尿管纵行劈开3 cm左右，裁成鱼嘴样，再将肠管摆成反“7”字形，采用4-0倒刺线以无钳夹方式将回肠近端与左输尿管行端端吻合，先吻合后壁，将左侧输尿管支架置入左肾盂后再吻合前壁(图 2G)；采用同样方式将右输尿管与回肠行端侧吻合。于膀胱顶做一横行长切口(图 2H)，已制作末端回肠膀胱瓣与横行切开的膀胱黏膜使用3-0倒刺线对黏膜连续吻合，先吻合后壁，双侧输尿管支架置入膀胱后再吻合前壁(图 2I)，耻骨联合上方两横指处做一小切口，置入16F尿管引入膀胱做膀胱造瘘管。经肾造瘘管注入美蓝溶液，确保各吻合口无明显渗漏。生理盐水反复冲洗浸泡腹腔，直至未见腹腔内明显出血后，留置左右盆底引流管各一条，拔除各穿刺套管，依次缝合腹壁各层组织。
图2 完全3D腹腔镜回肠代双侧输尿管并膀胱扩大术手术步骤及模式图Figure 2 Surgical and schematic diagrams of total 3D laparoscopic ileal replacement of bilateral ureters with cystoplasty A, dissection into the plane between the retromesenteric leaf and prerenal fascia; B, incising the continuation of renal fascia followed by dissection and ligation of right gonadal vein; C, dissection of right ureter along the extra-mesenteric plane; D, mobilization and tagging of right ureter; E, performing precise measurement for ileal segment required for ureteral replacement; F, intracorporeal suturing of ileal bladder flap; G, clamp-free end-to-end anastomosis between right ureter and ileal conduit; H, transverse incision (4 cm) on bladder dome; I, continuous suture of ileal bladder flap to native bladder; J, schematic diagram of surgical procedure. |
1.3 术后处理
术后每12小时经膀胱造瘘管予5%(质量分数)碳酸氢钠注射液低压冲洗膀胱1次，每次约50 mL。术后1周行膀胱造影检查确认无漏尿后拔除导尿管及膀胱造瘘管，拔除导尿管后记录排尿日记。术后2个月膀胱镜复查，拔除输尿管支架管后行肾造瘘管造影检查，造影后拔除肾造瘘管(图 3)。
图3 术前及术后影像学检查Figure 3 Preoperative and postoperative imaging examinations A and B, preoperative nephrostogram and 3D CT reconstruction demonstrated bilateral long-segment ureteral strictures, contracted bladder with reduced capacity, and rigid, thickened bladder walls; C and D, two-month follow-up 3D CT reconstruction revealed good peristalsis in the ileal ureteral substitute segment. The bladder exhibited symmetrical morphology with smooth wall contour. |
1.4 随访计划
术后第1、2、6、8个月对患者进行随访，随访内容包括症状评价、体格检查、血液检查(包括血气分析、血清肌酐、电解质检查)、尿常规、泌尿超声、CTU/MRU，观察膀胱容量及肾功能变化。
2 结果
2例手术均顺利完成，手术时间分别为420 min、355 min。术中出血均为50 mL，无需术中输血。术后肛门排气时间分别为第4.5、3天。2例患者围手术期无重大并发症发生。2例患者均于术后2个月拔除输尿管支架，影像结果显示肾积水减轻，输尿管排泄顺畅。术后2个月造影提示膀胱容量分别为230 mL、250 mL，残余尿量分别为50 mL、60 mL。术后6个月行CT检查并三维重建显示双肾显影良好，回肠代输尿管排泄通畅，膀胱充盈良好，壁光滑(图 3)。
至2025年4月随访时间分别为10、8个月。随访期间，2例患者腰痛及尿频、尿急症状明显缓解，未出现肠瘘、尿瘘、代谢性酸中毒等并发症。末次随访时，1例患者清血肌酐轻度升高，另1例较术前有所降低，均维持稳定(表 2)。
表2 患者围手术期及术后随访情况Table 2 Perioperative and postoperative follow-up conditions of patients |
| Items | Case 1 | Case 2 |
| Surgical method | Total 3D laparoscopy | Total 3D laparoscopy |
| Surgical duration/min | 420 | 355 |
| Intraoperative blood loss/mL | 50 | 50 |
| Length of bowel resection/cm | 40 | 38 |
| Perioperative complications | None | None |
| Time to flatus passage after surgery/d | 4.5 | 3 |
| Hospital stay duration/d | 10 | 8 |
| Residual urine volume (preoperative/2 months postoperative)/mL | 45/50 | 60/55 |
| Bladder capacity (preoperative/2 months postoperative)/mL | 90/230 | 130/250 |
| 24-hour urination frequency (preoperative/2 months postoperative) | (16-18)/(9-10) | (12-14)/(8-9) |
| Nocturia frequency (preoperative/2 months postoperative) | (3-5)/(1-2) | (2-3)/(1-2) |
| Clean intermittent self-catheterization | No | No |
| Base excess/(mmol/L) | ||
| Preoperative | +0.8 | -1.2 |
| 2 months postoperative | -1.8 | -2.6 |
| 6 months postoperative | -2.2 | -2.4 |
| Serum creatinine/(μmol/L) | ||
| Preoperative | 118.11 | 179.63 |
| 1 day postoperative | 131.77 | 180.41 |
| 2 months postoperative | 125.31 | 100.03 |
| 6 months postoperative | 136.83 | 110.67 |
| 8 months postoperative | 138.40 | 107.89 |
| 10 months postoperative | 126.65 | - |
| Follow-up duration/months | 10 | 8 |
3 讨论
放射治疗是导致长段输尿管损伤的因素之一，尽管其引起的输尿管狭窄合并膀胱挛缩发生率较低，但一旦发生会对肾功能威胁极大。临时措施(如长期肾造瘘或周期性更换输尿管支架)虽可缓解尿路梗阻，保留肾功能，但这些方法会增加感染的风险，降低患者的生活质量，加重医疗负担。鉴于病情不可逆性和输尿管狭窄持续恶化风险，尽早采用泌尿外科重建手术进行永久性治疗至关重要。目前常见术式包括输尿管种植术、输尿管端端吻合术、膀胱肌瓣输尿管成形及膀胱腰大肌悬吊术、回肠代输尿管术和自体肾移植术[5]。放射治疗后常导致广泛的输尿管狭窄，因吻合口张力较大而不适宜进行输尿管种植术或输尿管端端吻合术。膀胱肌瓣输尿管成形术常用于长段输尿管重建，但术前需确保患者膀胱容量正常，且膀胱造影和/或尿动力学检查结果符合正常膀胱标准，否则不宜行膀胱肌瓣手术[6]。回肠代输尿管术和自体肾移植术常被认为是输尿管重建过程中针对复杂和严重病变的最终方案。自体肾移植术的血管和尿路重建技术虽已成熟，但手术复杂、并发症多，需经验丰富的外科医生操作，不利于推广[7]。此外，放射治疗常引起盆腔组织粘连、纤维化及血管壁脆性增加，使患者不宜接受自体肾移植手术。因此，在放射治疗引起的广泛输尿管狭窄的治疗方案中，肠代输尿管术并膀胱扩大术可能是最佳选择。回肠具有丰富的血液供应和蠕动功能，是输尿管的合适替代物。自1894年Fenger[8]首例报道以来，回肠代输尿管术历经开放、不完全腹腔镜、完全腹腔镜及机器人辅助阶段[8-10]。一项多中心长期研究证实，完全腹腔镜回肠代输尿管手术可行且长期疗效良好，手术相关并发症的发生率可接受[11]。盆腔放射治疗的另一重要并发症是膀胱低顺应性及容量减少，常因纤维化引起，导致下尿路刺激症状，严重影响患者生活质量[12]。膀胱扩大术是主要治疗方法，常用材料包括回肠、盲肠、乙状结肠等，其中回肠因肠壁薄、顺应性好、洁净度高成为理想选择。随着患者需求提高，腹腔镜技术在膀胱扩大术中得到广泛应用[13]。
回肠代输尿管术并膀胱扩大术可以同时解决长段输尿管损伤与膀胱容量减少。回肠代输尿管术并膀胱扩大术最早用于治疗晚期泌尿生殖系统结核[14]。2015年Jeong等[6]首次报道了7例开放式回肠代输尿管并膀胱扩大术用于治疗宫颈癌放疗后输尿管狭窄合并膀胱挛缩。在国内，2019年杨昆霖等[3]报道了3例回肠代双侧输尿管并膀胱扩大术治疗双侧输尿管狭窄合并膀胱挛缩，其中有1例为在体外构建回肠输尿管及回肠膀胱瓣的不完全腹腔镜手术，2例为开放手术；术后平均随访16个月，膀胱容量明显增加，主观症状明显缓解，肾功能基本稳定。2024年Huang等[4]报道了7例回肠代输尿管术并膀胱扩大术治疗放疗后双侧输尿管狭窄合并膀胱挛缩的患者，其中2例为不完全腹腔镜手术，1例为完全体内机器人辅助手术，中位随访时间为18个月，所有患者的症状均得到缓解，肌酐水平保持稳定。传统开放式或不完全腹腔镜手术需较大腹部切口，在体外构建回肠输尿管及膀胱瓣，易致肠粘连、肠梗阻等并发症，术后恢复慢，住院时间长。目前，国内外尚未见完全腹腔镜技术应用于回肠代输尿管术并膀胱扩大术的报道，尤其是针对放疗后双侧输尿管长段狭窄合并膀胱挛缩的治疗。本研究2例患者均成功完成完全3D腹腔镜回肠代双侧输尿管并膀胱扩大术，术后无明显并发症，恢复良好，住院时间显著缩短。完全腹腔镜技术显著减少了手术创伤，减轻了术后疼痛，加速了肠道功能恢复，并降低了肠粘连和肠梗阻等并发症风险。随着腹腔镜技术的发展，完全3D腹腔镜回肠代双侧输尿管并膀胱扩大术凭借其微创、避免肠道暴露等优势，展现出广阔的应用前景。
在手术指征方面，完全3D腹腔镜回肠代双侧输尿管并膀胱扩大术的手术适应证是双侧输尿管长段或多段狭窄合并膀胱挛缩，这与目前文献报道的手术指征相似[4, 6]。若存在回肠问题(如肠段不足、炎症性肠病、放射性小肠炎)或膀胱/尿道功能障碍(如膀胱出口梗阻、尿道狭窄、尿失禁)的患者，应避免进行完全3D腹腔镜回肠代双侧输尿管并膀胱扩大术。术前肾功能受损是否为手术禁忌尚有争议。目前，大多数研究认为术前血清肌酐水平大于2.0 mg/dL是手术禁忌证，Chung等[15]指出，血清肌酐水平超过2.0 mg/dL的患者中，有一半在术后出现了氮质血症加重的情况。但也有研究指出，肾功能受损并非绝对禁忌，手术可能有助于维持血清肌酐水平高于2 mg/dL患者的肾功能[16-17]。本课题组认为术前肌酐大于2.0 mg/dL并非绝对禁忌，建议患者先行肾造瘘术2个月以上，稳定并优化肾功能，以防止术后肾功能恶化及代谢性酸中毒。本研究中，1例术前肌酐大于2.0 mg/dL的患者在末次随访时肌酐较术前降低。此前报道的7例完全腹腔镜肠代双侧输尿管患者中，2例术前肌酐分别为2.8 mg/dL、3.7 mg/dL，随访29个月和17个月后，肌酐仍低于术前水平且维持稳定[18]。此外，恶性肿瘤术后接受放射治疗的患者，需放射治疗后至少两年且无肿瘤复发或转移。
本课题组先前已报道基于膜解剖的单一体位完全腹腔镜回肠输尿管置换术后放射治疗后长段输尿管狭窄的可行性[18]，结合本研究病例，总结了放射性广泛输尿管狭窄合并膀胱容量减少患者的管理经验。对于此类患者均应在术前2个月进行经皮肾造瘘术，以保护肾功能并减轻术前尿路感染风险，同时有助于减轻输尿管的炎性水肿，促进输尿管回肠吻合口的愈合，降低术后尿漏的发生率；患者术前2 d开始流质饮食，术前1 d口服聚乙二醇电解质进行肠道准备，避免灌肠。术后间歇性使用5%(质量分数)碳酸氢钠注射液进行膀胱低压冲洗，可有效预防因黏液栓形成而导致的管道阻塞，同时降低代谢性酸中毒以及尿路感染的发生风险；由于是完全体内的腹腔镜手术，避免了肠管外露，有利于肠道功能的恢复。本研究所有患者术后第2天即可下床活动，这有助于术后快速康复，减少肠梗阻的发生。
本课题组回顾总结了完全3D腹腔镜回肠代双侧输尿管并膀胱扩大术的手术注意点：一是依据膜解剖学经验，重视组织间平面关系，严格按照筋膜间游离，精准分离输尿管，尤其适用于放射治疗后纤维化的输尿管；沿回盲部和小肠肠系膜根切开后腹膜，进入肠系膜后叶和肾前筋膜之间的层面，向头侧翻起回盲部及小肠系膜，打开覆盖右侧生殖腺静脉表面的肾筋膜延续，游离并结扎右侧生殖腺静脉，沿输尿管系膜外层面游离出右侧输尿管，可以完整保留输尿管血管网，同时，在游离输尿管的过程中，采用牵引带和悬吊线等协助器官的显露，避免对输尿管进行直接钳夹，减少输尿管术后缺血损伤风险，进而减少可能引起的吻合口狭窄和功能障碍的可能。二是选择无放射性损伤、靠近盆腔且长度适中的肠管，保证吻合无张力，但也要避免肠管过长导致术后因代输尿管的肠管冗长引起的肠吸收过多，引发代谢性酸中毒和尿液排泄不畅。三是取肠管时使用超声刀直视下裁取，可以更准确地沿着肠系膜血管弓走行进行离断，可减少出血，更好地保护回肠血液供应。四是使用尽可能细的可吸收线吻合肠管与输尿管，确保吻合严密，达到无渗漏的缝合效果，并尽量使吻合口宽敞，以减少术后吻合口狭窄的可能。五是术前采用口服聚乙二醇电解质进行排泄性肠道准备，不需进行灌肠准备，由于是完全体内的腹腔镜操作，避免了肠管外露，有助于肠道功能的恢复，本组病例均在第二天下床活动，有助术后快速康复，减少术后肠梗阻的发生。最后，完全3D腹腔镜回肠代双侧输尿管并膀胱扩大术需要由具备娴熟腹腔镜技术及丰富重建经验的泌尿科医生来完成。因此，本研究的结论并不适用于所有外科医生。此外，由于这是一项初步研究，样本量有限，这可能会影响研究结果的普遍性。为了进一步验证本研究的初步发现，未来需要开展更多研究，并进行更长时间的随访。
综上所述，完全3D腹腔镜回肠代双侧输尿管并膀胱扩大术是治疗双侧输尿管长段狭窄合并膀胱挛缩的安全有效方法，但手术复杂，技术要求高，需术者有丰富尿路重建经验。本研究为小样本回顾性分析，随访时间短，难以得出手术效果长期结论，未来需更多临床数据验证其疗效和安全性。