随着显微外科技术的革新及“超显微外科”理念的推广，淋巴管-静脉吻合术(lymphaticovenular anastomosis, LVA)作为一种微创手术应运而生。该微创术式通过建立淋巴管与微静脉的直接引流通道，为淋巴水肿治疗提供了新的有效途径[4]。本文回顾性分析32例单侧肢体淋巴水肿患者接受LVA治疗的临床数据，结合国际淋巴学会(International Society of Lymphology, ISL)分期及吲哚菁绿(indocyanine green, ICG)淋巴造影Yamamoto标准分型，系统探讨不同分期、分型患者的治疗疗效差异，为临床手术适应证的精准选择提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2023年12月至2025年4月首都医科大学附属北京积水潭医院手外科收治的32例肢体淋巴水肿患者作为研究对象。女性31例(96.9%)，男性1例(3.1%)；年龄24~72岁, 平均(55.0±8.0)岁。术前按ISL标准分为Ⅰ~Ⅱ期(30例)和Ⅲ期(2例)。既往有蜂窝织炎发作史9例(28.1%)。病因分类：继发性淋巴水肿29例(90.6%)，其中癌症切除术后28例、下肢纤维瘤术后1例；原发性淋巴水肿3例(9.4%)。病变部位：上肢8例(25.0%)，下肢24例(75.0%)；病程1~23年。本研究已通过首都医科大学附属北京积水潭医院伦理委员会批准(审批号：积伦[J2025]第[006]号)，所有研究对象均签署知情同意书。
1.2 纳入和排除标准
纳入标准：(1) 经病史采集、体格检查、肢体周径测量及ICG红外显像检查确诊为肢体淋巴水肿；(2) 符合ISLⅠ~Ⅲ期分期标准；(3) 自愿接受LVA手术治疗，且能配合完成术后6个月随访。排除标准：(1) 合并肾源性、心源性等其他类型水肿；(2) 存在恶性肿瘤复发或转移；(3) 合并急性心力衰竭、上消化道出血、呼吸衰竭、肝肾功能衰竭等严重基础疾病；(4) 无法耐受手术或随访依从性差。
1.3 术前评估
所有患者术前均完成全面评估，包括：(1) 超声及磁共振检查，明确肢体软组织水肿程度及血管解剖结构；(2) 双侧肢体多点周径测量，采用Bratzel公式计算肢体体积；(3) ICG淋巴造影：上肢于手背第二指蹼及腕部掌长肌腱尺侧缘各皮下注射0.1 mL ICG，下肢于足背第一趾蹼及踝部胫侧各皮下注射0.2 mL ICG，注射后采用红外摄像系统观察淋巴回流情况，按照Yamamoto标准进行分型[4]。
1.4 ICG淋巴造影与分型
根据ICG淋巴造影显影特征，按Yamamoto标准分型分为飞溅型、星尘型和弥漫型。本研究中飞溅型6例(18.7%)、星尘型14例(43.8%)、弥漫型12例(37.5%)，见图 1。
1.5 手术方法及术后处理
所有手术均在臂丛(上肢)或腰硬联合麻醉(下肢)下实施。根据ICG淋巴造影结果，在患肢选取3~6个合适部位，做2 cm横行小切口。通过显微解剖技术分离出目标淋巴管与微静脉，采用11-0或12-0尼龙缝线行端侧或端端吻合(图 2)。下肢切口选在小腿近中1/3及踝部胫前薄脂肪区，淋巴管可在浅层脂肪、深层脂肪或真皮下脂肪颗粒间游离，上肢切口则取前臂尺、桡侧及鼻烟窝区域。真皮下微静脉具有低压、无回血的特点，且常与淋巴管毗邻，吻合完成后可见淋巴液流入微静脉。术后次日出院，2周拆线，术后随访6个月。
图2 淋巴管-静脉吻合术Figure 2 Lymphaticovenous anastomosis A, B, preoperative and postoperative images of end-to-end anastomosis between lymphatic vessels and veins under the microscope, respectively; C, fluorescence imaging after anastomosis; D, end-to-side anastomosis between lymphatic vessels and veins; E, fluorescence imaging after end-to-side anastomosis. |
1.6 观察指标
主要观察指标：(1)肢体体积减少率(percentage reduction of limb volume, % REV)：采用周径测量法(Bratzel公式)计算，公式为：(治疗前双侧肢体体积差-治疗后双侧肢体体积差)/ 治疗前双侧肢体体积差×100%[5]；(2) 肢体周径减少情况：采用肢体多点周径测量法，对比术前与术后各测量点周径总和的差值变化，即，(术前各测量点患侧-健侧周径差值总和)-(术后各测量点患侧-健侧周径差值总和)。次要观察指标：(1)吻合口通畅情况：通过术后ICG荧光造影评估，以荧光持续显影为通畅标准；(2)蜂窝织炎年发作次数：统计术前及术后随访期内蜂窝织炎发作次数；(3)压力袜降级率：按德国RAL标准评估，以压力袜等级降低≥1级为有效；(4)患者满意度：采用4分制评价，1分=非常不满意，2分=不满意，3分=满意，4分=非常满意。
1.7 统计学分析
采用SPSS 26.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，经Shapiro-Wilk正态性检验后，采用单因素方差分析和Bonferroni多重比较分析ISLⅠ~Ⅱ期与不同ICG分型间的差异；效应量用Cohen’s d值；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验；通过多元线性回归模型分析%REV的独立影响因素。所有统计学检验均采用双侧检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。ISL Ⅲ期患者因样本量仅2例，不参与统计学检验，仅用描述性分析报告具体临床数据及疗效结果。
2 结果
2.1 不同ISL分期患者的基线特征
Ⅰ~Ⅱ期患者30例，年龄(54.0±8.0)岁，病程1~23年，吻合口数量(7.8±1.2) 个，蜂窝织炎发生率23.3%(7/30)；Ⅲ期患者2例，年龄分别为56岁和60岁，病程分别为17年和19年，吻合口数量分别为9个和11个，2例均有蜂窝织炎发作史。
2.2 主要观察指标结果
2.2.1 不同ISL分期患者的%REV和术后周径减少情况
Ⅰ~Ⅱ期患者整体%REV为53%±9%，其中Ⅰ期(8例) %REV为63%±8%，Ⅱ期(22例) %REV为50%±7%；Ⅲ期患者%REV为36%±5%，术后周径减少值为(2.16±0.84) cm，低于Ⅰ~Ⅱ期整体减少水平[(2.68±0.57) cm]。
2.2.2 不同ICG分型患者的%REV比较
所有患者术后肢体体积均有不同程度缩小，不同ICG分型患者的%REV差异有统计学意义(F=15.7，P < 0.001)。Bonferroni多重比较结果显示：ICG飞溅型%REV显著高于星尘型和弥漫型，星尘型显著高于弥漫型(均P < 0.05，表 1)。
表1 不同ICG分型患者的%REV比较Table 1 Comparison of %REV in patients with different ICG patterns |
| Groups | n | %REV | 95%CI of %REV | Cohen’s d (vs. diffuse) |
| Splash | 6 | 63%± 6% | 59%- 67% | 3.5 (large effect) |
| Stardust | 14 | 56%± 7% | 52%- 60% | 2.4 (large effect) |
| Diffuse | 12 | 36%± 4% | 32%- 40% |
ICG, indocyanine green; %REV, percentage reduction of limb volume. |
2.2.3 不同ICG分型患者的术后周径减少情况
比较显示，ICG 3组间差异有统计学意义(F=15.726，P < 0.001)，其中飞溅型周径减少程度最高[(2.83±0.67) cm]，显著优于弥漫型[(1.48±0.65) cm]；星尘型[(2.42±0.38) cm]亦显著高于弥漫型，但略低于飞溅型。
典型病例：患者女性，52岁，乳腺癌术后右侧上肢淋巴水肿(ISLⅡ期，ICG飞溅型)，术前患肢肿胀明显，活动轻度受限。行LVA术后2个月，患肢体积显著缩小，外观恢复接近健侧，功能障碍完全缓解(图 3)。
图3 乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者LVA治疗前后对比Figure 3 Comparison of breast cancer-related upper extremity lymphedema patients before and after LVA treatment A, B, preoperative photographs showing obvious swelling of the right upper limb; C, D, photographs at 2 months postoperatively, showing resolution of limb swelling with good restoration of appearance and function. LVA, lymphaticovenous anastomosis |
2.3 次要观察指标结果
蜂窝织炎复发情况：术前有蜂窝织炎病史的9例患者，术后随访期内均未再发作，复发率由28.1% 降至0.0%(P=0.01)。吻合口通畅率：术后ICG复查显示，256个吻合口中236个保持通畅，通畅率为92.2%。压力袜降级率：26例(81.3%)患者所需压力袜等级降低≥1级。患者满意度：31例(96.9%)患者对术后效果表示满意，1例表示不完全满意，平均满意度为(3.7±0.4)分。患者普遍反映术后患肢沉重感、硬度、功能障碍及疼痛症状均明显减轻，且术后物理治疗效果显著增强。
2.4 多元线性回归分析
将ISLⅠ~Ⅱ期亚组(Ⅰ期=1，Ⅱ期=2)、ICG分型(飞溅型=1，星尘型=2，弥漫型=3)、病程、吻合口数、年龄纳入多元线性回归模型，结果显示：ISLⅠ~Ⅱ期亚组(β=-0.35，P=0.008)、ICG分型(β=-0.43，P=0.003)及病程(β=-0.24，P=0.038)是%REV的独立影响因素，而吻合口数(β=0.14，P=0.23)和年龄(β=-0.07，P=0.49)对%REV无显著影响。
3 讨论
外科治疗领域，自1969年LVA术式首次被报道以来，经数十年临床改良与技术革新，该术式已成为淋巴水肿微创治疗的核心方法[8]。随着超显微外科技术的发展，Mihara等[9]提出的超显微LVA理念，使直径0.2~0.8 mm的微小淋巴管与微静脉吻合成为可能，通过11-0或12-0尼龙缝线实现精准吻合，显著提高了手术成功率[10]。与传统术式相比，超显微LVA具有以下优势：(1) 选用真皮下低压微静脉作为吻合对象，与淋巴管解剖位置毗邻，吻合后淋巴液可顺行流入微静脉，引流效果更稳定；(2) 手术切口仅2 cm左右，创伤小，恢复快，可在局麻下完成，适用于全身条件较差的患者；(3) 避开腋窝、腹股沟等放疗后瘢痕区域，减少可能因解剖困难导致的手术风险及水肿加重[11]。
ISL分期作为评估淋巴水肿严重程度的经典标准，也与LVA疗效显著相关。本研究中，ISLⅠ~Ⅱ期患者整体%REV为53%±9%，其中Ⅰ期疗效显著优于Ⅱ期，而Ⅲ期患者(仅2例)描述性结果显示%REV为36%±5%，低于Ⅰ~Ⅱ期水平。这一发现表明，淋巴水肿早期(Ⅰ~Ⅱ期)淋巴管结构和功能损害较轻，及时行LVA治疗可有效阻断病情进展，获得理想的体积减少效果；而Ⅲ期患者因长期水肿导致淋巴管纤维化、脂肪组织增生，单纯LVA难以完全修复淋巴引流功能，需联合脂肪抽吸或血管化淋巴结移植等辅助治疗[14]。此外，本研究还发现弥漫型与Ⅲ期存在显著交互效应(β=-0.42，P=0.008)，提示此类患者病情更为复杂，需制定个体化综合治疗方案。
次要终点指标结果显示，LVA治疗在改善患者临床症状和生活质量方面效果显著：术后1年吻合口通畅率达92.2%，蜂窝织炎复发率由28.1% 降至0.0%，81.3%的患者压力袜等级降低，患者满意度高达96.9%。这与Mihara等[15]的研究结果一致，证实LVA不仅能有效缩小患肢体积，还能显著降低并发症发生率，提升患者生活质量。值得注意的是，本研究中病程超过20年的患者仍获得了一定程度的疗效，提示即使病情进展至晚期，LVA仍可通过重建局部淋巴引流通路，缓解患者症状，这为临床治疗提供了新的思路。
与既往研究对比，本研究结果与Yamamoto等[13]的研究结论一致，均证实ICG分型与LVA疗效密切相关，飞溅型患者疗效最优，弥漫型最差。与Mihara等[15]报道的吻合口1年通畅率(90%左右)相比，本研究的92.2%略高，可能与手术操作熟练度及术后护理方案相关。在%REV方面，本研究中ISLⅠ期患者63%±8%的疗效与Koshima等[7]报道的65% 左右相近，而Ⅱ期患者50%±7% 的结果稍低于部分研究[3, 14]，推测可能与本研究中Ⅱ期患者病程较长有关。此外，本研究发现弥漫型与Ⅲ期存在显著交互效应，这一现象在既往研究中提及较少，可能为临床针对复杂病例制定综合治疗方案提供新的参考。
本研究存在一定局限性：首先，样本量相对较小(32例)，且Ⅲ期患者仅2例，因为Ⅲ期患者样本量过少，缺乏统计学代表性，其结果稳定性不足，未纳入统计检验，仅作为临床现象描述，难以充分反映Ⅲ期患者的整体治疗情况，后续需扩大样本量，尤其是增加Ⅲ期患者的纳入数量；其次，随访时间为6个月，虽对Ⅲ期患者延长至12个月，但更长周期的疗效及吻合口通畅性仍需进一步随访验证；最后，本研究采用自身对照设计，虽然能有效减少个体差异对疗效评估的影响，但未设置保守治疗对照组，无法直接比较LVA与保守治疗的疗效差异。未来可扩大样本量，开展多中心前瞻性研究，采用随机对照设计，结合更长时间的随访数据，进一步优化LVA手术适应证及治疗方案。
LVA治疗肢体淋巴水肿的疗效与ISL分期及ICG分型密切相关。ICG飞溅型/ ISLⅡ期及以内患者术后%REV可>55%，应作为LVA治疗的首选适应证；ICG弥漫型/ISLⅢ期患者需联合脂肪抽吸或血管化淋巴结移植等辅助治疗以提升疗效。术前ICG淋巴造影联合ISL分期评估，可为LVA手术适应证的选择及治疗方案的制定提供可靠的循证依据。