胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair, TEVAR)是多种胸主动脉疾病(如胸主动脉瘤、胸主动脉夹层、胸主动脉壁间血肿、穿透性溃疡及外伤性主动脉损伤等)的主流治疗手段。当病变靠近左锁骨下动脉开口时，TEVAR术中进行左肱动脉穿刺并经肱动脉入路送入造影导管具有十分重要的意义，可以随时高压注射血管造影剂、标记左锁骨下动脉开口以及保留左锁骨下动脉“烟囱”支架植入入路。但是，TEVAR术后左肱动脉穿刺点易发生出血、血肿、血栓、假性动脉瘤等并发症，且患者需较长时间制动左肘关节，非常不利于患者早期恢复[1]。如何减少左肱动脉穿刺点并发症、提高患者舒适度是血管外科医护人员的关注热点。在TEVAR的股动脉穿刺点预置血管缝合器的技术应用已经非常成熟，能有效减少患者术后的不适感，降低血管并发症(如皮下血肿、假性动脉瘤、腹股沟出血等)的发生率[2-3]。目前，将血管缝合器应用于左肱动脉穿刺点的安全性和有效性尚不清楚。本研究总结北京大学人民医院收治的91例行左肱动脉穿刺的TEVAR患者的临床资料，比较使用血管缝合器和行单纯压迫的效果，探讨TEVAR术后左肱动脉穿刺点使用血管缝合器处理的有效性和安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究为回顾性研究，纳入2021年1月至2023年5月北京大学人民医院血管外科收治的胸主动脉疾病患者，接受TEVAR手术并于术中行左肱动脉穿刺操作的患者共91例，其中男性68例，女性23例，平均年龄(52.2±13.6)岁，平均体重指数(body mass index，BMI)25.6±5.2，包括B型主动脉夹层71例，胸降主动脉瘤12例，胸主动脉穿透性溃疡8例。
造影测量穿刺部位肱动脉直径≥5 mm的患者有27例，使用血管缝合器(Perclose ProGlide，Abbott)进行经皮血管缝合；另外64例肱动脉直径＜5 mm的患者进行单纯压迫。血管缝合器组患者的年龄小于单纯压迫组[(47.3±13.6)岁vs. (54.2±13.2)岁，P=0.027]，其余的一般人口学基线指标(性别、BMI、吸烟史)、基础病史(高血压、糖尿病、冠心病、外周动脉疾病)和美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级在两组间差异无统计学意义(表 1)。
表1 两组患者间基本资料对比Table 1 Comparison of basic data between two groups |
| Items | Suture-mediate device group (n=27) | Compression-alone group (n=64) | Statistic | P |
| Gender (male) | 22 (81.48) | 53 (82.81) | >0.999a | |
| Age/years | 47.3±13.6 | 54.2±13.2 | -2.255 | 0.027 |
| BMI/(kg/m2) | 24.2±3.6 | 26.5±5.7 | -1.071 | 0.287 |
| Smoking history | 12 (44.44) | 30 (46.88) | 0.045a | 0.832 |
| Hypertension | 19 (70.37) | 53 (82.81) | 1.779a | 0.182 |
| Diabetes | 2 (7.41) | 5 (7.81) | >0.999a | |
| Coronary heart disease | 2 (7.41) | 8 (12.50) | 0.732a | |
| Peripheral arterial disease | 0 (0) | 3 (4.69) | 0.552a | |
| ASA grade | 0.941a | |||
| Ⅰ | 1 (3.70) | 5 (7.81) | ||
| Ⅱ | 13 (48.15) | 26 (40.62) | ||
| Ⅲ | 11 (40.74) | 27 (42.19) | ||
| Ⅳ | 2 (7.41) | 6 (9.38) |
a, Fisher’s exact test. Data are presented as $\bar x \pm s$ or n (%). BMI, body mass index; ASA, American Society of Anesthesiologists. |
1.2 手术方法
手术均在局部麻醉下进行，采用标准TEVAR操作步骤进行，经股动脉入路送入主动脉覆膜支架系统隔绝胸主动脉病变[4]。手术开始时，使用改良Seldinger法逆行穿刺左肱动脉并根据手术需要留置5~7F (1F≈0.33 mm)的血管鞘(Avanti+，Cordis，美国)，穿刺成功后进行肱动脉穿刺点造影，以血管鞘内径作为测量参考(5F血管鞘内径设为1.6 mm，6F血管鞘内径设为2.0 mm，7F血管鞘内径设为2.3 mm)，测量穿刺部位肱动脉直径。随后经肱动脉入路送入0.035英寸(1英寸=25.4 mm)泥鳅导丝(Radifocus，泰尔茂，日本)，配合测量猪尾导管送入主动脉弓部。对于无需重建左锁骨下动脉的患者，在TEVAR覆膜支架植入完成后，导丝配合撤出猪尾导管即可；对于需要重建左锁骨下动脉的患者，可从左肱动脉入路送入左锁骨下动脉“烟囱”支架。手术结束时，使用单纯压迫方法或血管缝合器处理左肱动脉穿刺点。
单纯压迫组：TEVAR结束后，在穿刺点上方3~5 mm肱动脉搏动明显处逐渐加压，拔出血管鞘，根据左桡动脉搏动和左手发绀情况，调整压力使其大致保持在收缩压和舒张压之间，压迫20 min后抬手观察，如穿刺点无明显出血者，加盖纱布辅料后使用自粘弹性绷带(耐乐固，URGO，法国)行加压包扎；如穿刺点仍有搏动性渗血，则重新压迫10 min后再重复观察，直至出血停止后再进行加压包扎。患者保持肘关节伸直位24 h后，确认穿刺点没有活动性出血后解除包扎。
血管缝合器组：TEVAR结束后，按照血管缝合器(Perclose ProGlide，Abbott，美国)的操作规范，送入0.035英寸J形头导丝，交换出血管鞘后，沿导丝缓慢送入缝合器，待前段输送杆柔软段送入血管后拔出导丝，继续轻柔送入缝合器直至观察孔出现搏动性喷血后立即停住。以左手稳定维持操纵杆成45°，张开缝合翼，轻撤并稍稍提起缝合系统至有阻力，稳定操纵杆后按下针栓进行血管缝合。拔出针栓，将缝线切断后收回缝合翼。右手逐渐拔出缝合器系统，同时左手缓慢拉紧较长的蓝色缝线，使用推结器辅助收紧线结，触摸穿刺点远端确认动脉搏动，双手拉线并借助推结器完成锁结，剪断缝合线(图 1)。加盖纱布辅料后使用弹性绷带行普通包扎，患者保持肘关节伸直位6 h后解除包扎。
图1 使用血管缝合器的手术步骤Figure 1 Suture steps for suture-mediated vascular closure device A, the diameter of brachial artery measured by angiography was 6.48 mm; B, push the vascular closure device forward gently until pulsatile blood spray appears in the observation hole, then stop the advancement and keep the device in place (pay attention to observation hole); C, complete the plunger depression and remove the device while pulling tension on the blue Prolene; D, tighten the vascular suture knot and observe the bleeding in the puncture site; E, after the suture procedure was completed, the bleeding at the puncture point stopped. |
1.3 观察指标和结果评价
包扎期间或随后需要再次手术干预的情况包括：左桡动脉搏动消失且经调整加压包扎的松紧度后没有恢复；活动性出血或假性动脉瘤；严重的持续性左手运动、感觉障碍；左前壁骨筋膜室综合征。血肿定义为穿刺点周围出血，且瘀斑直径>5 cm，但不伴有血管杂音或震颤，超声检查血肿内未见彩色血流信号。假性动脉瘤定义为穿刺点周围搏动性血肿包块，伴有血管杂音或震颤，超声检查可见肱动脉壁小破口及彩色血流信号。
1.4 统计学分析
采用SPSS 18.0软件分析数据，计量资料满足正态分布者用均数±标准差表示，非正态分布者用M(P25，P75)表示；计数资料用频数(率)表示。比较观察组和对照组的组间差异，对满足正态性和方差齐性(Levene’ s检验)的计量资料使用独立样本t检验，对满足正态性、不满足方差齐性的计量资料则用校正的t检验，否则使用非参数Mann-Whitney检验；计数资料使用卡方检验，理论频数小于5的格子较多的，使用Fisher确切概率法。双侧检验P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况
两组患者TEVAR的成功率均为100%。单纯压迫组患者肱动脉的平均测量直径为(4.2±0.4) mm，血管缝合器组的平均直径为(5.4±0.3) mm，血管缝合器组患者的肱动脉直径更粗(P＜0.001)。血管缝合器组置入6F血管鞘的患者最多，共19例(70.37%)，其次为7F血管鞘6例，8F血管鞘2例；单纯压迫组置入6F血管鞘的患者为52例(81.25%)，其次为5F血管鞘5例，7F血管鞘4例。血管缝合器组加压绷带的压迫时间平均为6(6，7) h，单纯压迫组平均为22(20，25) h，血管缝合器组使用加压绷带的压迫时间明显更短(P＜0.001)。压迫期间，血管缝合器组有1例患者(3.70%)因左手麻木、疼痛、肿胀等不适需口服止疼药或调整弹力绷带包扎的松紧度，单纯压迫组有27例(42.19%)，血管缝合器组患者发生肱动脉压迫相关不适症状的比例显著低于单纯压迫组(P＜0.001)。
2.2 早期结果
血管缝合器组有1例患者在使用血管缝合器缝合后，左侧桡动脉搏动明显减弱或消失，随即中转行肱动脉切开修补，在游离控制肱动脉后，切开肱动脉可见血管缝线贯穿动脉前后壁，管腔内可见新鲜血栓块，剪除血管缝合器缝线，并使用3F单腔取栓导管(TufTex，LeMaitre，美国)取栓，确认无血栓残留后，以7-0 Prolene缝线缝合切口。患者术后没有遗留左上肢功能障碍，无血肿、假性动脉瘤等并发症发生。
单纯压迫组患者住院期间发生肱动脉穿刺点并发症4例，其中血肿3例，经保守治疗(口服消肿药、湿敷)好转，假性动脉瘤1例，接受肱动脉假性动脉瘤切除+修补成形术，术后没有遗留左上肢运动或感觉功能障碍。血管缝合组患者的早期肱动脉穿刺点并发症发生率与单纯压迫组相比，差异无统计学意义(3.70% vs. 6.25%，P=0.625，表 2)。
表2 两组间肱动脉压迫结果的比较Table 2 Comparison of brachial artery compression results between the two groups |
| Items | Suture-mediate device group (n=27) | Compression-alone group (n=64) | Statistic | P |
| Brachial artery diameter/mm | 5.4±0.3 | 4.2±0.4 | 14.7 | ＜0.001 |
| Vascular sheath | 0.077a | |||
| 5F | 0 (0) | 5 (7.81) | ||
| 6F | 19 (70.37) | 52 (81.25) | ||
| 7F | 6 (22.22) | 7 (10.94) | ||
| 8F | 2 (7.41) | 0 (0) | ||
| Compression time/h | 6 (6, 7) | 22 (20, 25) | -7.537b | ＜0.001b |
| Oppression-related discomfort | 1 (3.70) | 27 (42.19) | ＜0.001a | |
| Puncture point complication | 1 (3.70) | 4 (6.25) | 0.625a | |
| Thrombopoiesis | 1 (3.70) | 0 (0) | ||
| Hematoma/pseudoaneurysm | 0 (0) | 4 (6.25) |
a, Fisher’s exact test; b, Mann-Whitney U test. Data are presented as $\bar x \pm s$, n (%) or M (P25, P75). 1F≈0.33 mm. |
2.3 长期结果
82例(90.11%)患者有随访记录，失访9例，平均随访时间(14±6)个月。随访期内，所有患者均未发生穿刺点周围血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、桡动脉搏动消失、左手感觉或运动障碍等左肱动脉穿刺点相关并发症。
3 讨论
左肱动脉穿刺置鞘是TEVAR手术十分重要的步骤，可辅助定位左锁骨下动脉开口以及进行补救性“烟囱”支架植入，但TEVAR术后左肱动脉穿刺并发症不可忽视[5]。本研究探讨了TEVAR左肱动脉穿刺点使用Perclose ProGlide血管缝合器进行血管缝合的临床效果，结果显示：(1)肱动脉直径>5 mm的患者使用血管缝合器进行肱动脉穿刺点处理是安全的；(2)使用血管缝合器，术后肱动脉压迫的时间短，患者发生肱动脉压迫相关的不适症状显著减少；(3)使用血管缝合器与传统单纯压迫相比，早期并发症发生率没有明显差异，两者也均能取得满意的远期效果。
可用于处理肱动脉穿刺点的微创止血器械包括血管压迫器、血管封堵器、血管缝合器等。史作霞等[8]报道，在急性冠状动脉综合征患者的介入手术后，使用一种TR-Band充气式止血器(日本泰尔茂)，其止血效果满意，肱动脉穿刺点的术后并发症(如皮下淤血、血肿等)发生率降低。刘玉龙等[9]使用ExoSeal血管封堵器(Cordis，美国)处理肱动脉穿刺点，结果显示ExoSeal组患者的平均止血时间和术后制动时间均较单纯压迫组显著缩短，围手术期ExoSeal组并发症的发生率为5.4%，包括皮下出血和穿刺点渗血，穿刺点相关并发症的发生率不高于单纯压迫组。Meertens等[10]尝试在直径>4 mm的肱动脉穿刺点使用Perclose ProGlide血管缝合器进行缝合，但该研究的预试验在入组7例患者后，由于有4例患者出现神经损伤、血肿、急性闭塞和假性动脉瘤等并发症(并发症发生率达57%)，故该预试验提前中止。本研究中，我们在27例肱动脉直径>5 mm的患者中使用血管缝合器(Perclose ProGlide)处理左肱动脉穿刺点，术后发生肱动脉急性闭塞者仅1例，提示肱动脉直径>5 mm使用血管缝合器是安全的。
总结本研究使用Perclose ProGlide血管缝合器处理左肱动脉穿刺点的经验，我们认为主要有以下四点：(1)不是所有的患者都适合使用血管缝合器，肱动脉较粗(直径在5 mm以上)的患者适合使用血管缝合器，肱动脉穿刺点缝合的安全性更好，获益更大。(2)急性肱动脉闭塞是使用血管缝合器进行左肱动脉穿刺点缝合术后早期最主要的并发症，我们在术中探查时发现，Perclose ProGlide缝合器针脚卡住了肱动脉后壁内膜，导致使用缝线贯穿了肱动脉的前后壁，引起肱动脉的急性闭塞以及血栓形成。急性肱动脉闭塞一旦发生，必须及时进行肱动脉探查修复手术，取走缝合器缝线，再进行肱动脉取栓和修补成形。为避免类似并发症发生，我们建议在送入缝合器过程中尽量缓慢，一旦观察孔出现搏动性喷血后应立即停住，避免缝合器进入过深，随后张开缝合翼，稍稍回撤的同时轻轻上提即可以感受到阻力，此时观察孔搏动性出血停止，可按下针栓进行缝合。(3)在肱动脉上使用缝合器，其操作步骤与在股动脉上使用时一致，不同点是除了上述避免缝合肱动脉后壁外，由于肱动脉位置较股动脉表浅，缝合线可能穿透真皮层，导致缝合线结无法完全收紧，因此，在按下针栓时可以由助手轻提皮肤；另外，肱动脉壁较薄，弹性纤维较股动脉壁少，当收紧线结时需要轻柔，避免暴力，以免血管壁豁开导致缝合失败。(4)与冠状动脉介入手术相比，TEVAR有可能需要用到较大的血管鞘，如新型分支型胸主动脉支架(Castor，上海微创)要求至少7F左肱动脉血管鞘，左锁骨下动脉重建植入“烟囱”支架，如直径8 mm的肝素涂层外周覆膜支架(Viabahn Gore)需要8F动脉鞘，直径10 mm的双侧覆膜支架(Fluency Bard)需要9F动脉鞘。而单纯压迫对于≥7F血管鞘穿刺点的治疗经验仍然非常缺乏，在充分评估和熟练掌握的基础上使用血管缝合器是一种有效的穿刺点止血方法，且压迫时间较短，患者舒适度较高。(5)血管缝合器可以做进一步器械改进，以适应更小口径的血管，如减少缝合器机翼结构的长度和宽度，使缝合器机翼可以在小口径血管内顺利张开，同时避免回撤过程中机翼结构钩住小口径血管的后壁。
综上所述，TEVAR左肱动脉穿刺点处理的目标是微创、安全、舒适，使用Perclose ProGlide血管缝合器缝合左肱动脉穿刺点，比较适合于部分年轻、肱动脉直径较粗、置入血管鞘≥7F的患者，可以减少压迫时间，提高舒适度。但由于器械设计的因素，我们仍然需要进行更多的临床研究，以确定适合使用血管缝合器的解剖条件，识别增加缝合器相关并发症的危险因素，提高操作技巧和处理并发症的能力。