本研究旨在通过一项单中心回顾性队列分析，系统评估儿童肾移植受者术后6个月内贫血的发生率，并利用多因素分析方法，探讨与贫血发生相关的移植前、围手术期及移植后因素，包括受体人口学特征、原发病类型、移植肾功能状态、免疫抑制方案及并发感染等，以期为改善儿童肾移植受者的长期管理结局提供循证依据。
1 资料与方法
1.1 儿童肾移植患者一般资料
纳入标准：纳入2022年1月至2025年8月在北京大学人民医院行同种异体肾移植术，病历资料完整且长期定期随访，< 18岁的患者。排除标准：行多次肾移植或多器官联合移植，随访时间不足6个月或每个月数据缺失，患有明显失血性疾病(如慢性糜烂性胃炎、消化道出血等)。
临床资料及分组：共有46例患者被纳入本研究，包括肾小球疾病10例，原发病为遗传性肾脏病7例，先天性泌尿系统结构异常6例，肾小管间质疾病2例，肿瘤性肾脏病1例，发病不详20例。16例受者术前规律行血液透析，20例规律行腹膜透析，3例行腹膜透析后转为血液透析，3例行血液透析后转为腹膜透析，4例未行透析治疗。受者术前的群体反应性抗体、淋巴细胞毒交叉配合试验均为阴性。
1.2 免疫抑制方案
术后的免疫抑制方案均采用吗替麦考酚酯、他克莫司和泼尼松。吗替麦考酚酯在术后第3天开始口服，剂量为600 mg/m2体表面积，2次/d，血药浓度时间曲线下面积维持在30~60 (mg·h)/L，若出现腹泻、白细胞严重降低等不良反应，则考虑减量。他克莫司的初始剂量根据受者细胞色素P450 3A5基因型和体重而定，维持剂量根据血药浓度进行调整，一般第3天开始口服，剂量为每天0.15~0.2 mg/kg，分两次给药，术后1个月内维持血药浓度在8~10 μg/L。所有受者在术中及术后第1、2、3、4天静脉注射泼尼松，剂量分别为10 mg/kg、10 mg/kg、5 mg/kg、2.5 mg/kg，术后第5天改为口服强的松1.2 mg/kg，术后第8天口服强的松0.5 mg/kg并维持至术后3~6个月。术后若发生急性排斥反应，则给予抗胸腺细胞球蛋白治疗。
1.3 分组与观察指标
住院期间每天常规监测血常规、血生化和他克莫司血药浓度，术后3个月内每周复查1次，术后3~6个月内每两周复查1次。观察受者术前及术后1、2、3、4、5、6个月红细胞(red blood cell, RBC)计数、血红蛋白(hemoglobin, Hb)含量、红细胞压积(hematocrit, HCT)、平均红细胞体积(mean corpuscular volume, MCV)、平均红细胞血红蛋白含量(mean corpuscular hemoglobin, MCH)、平均红细胞血红蛋白浓度(mean corpuscular hemoglobin concentration, MCHC)、红细胞体积分布宽度变异系数(coefficient of variation of red blood cell distribution width, RDW-CV)、红细胞体积分布宽度标准差(standard deviation of red blood cell distribution width, RDW-SD)、血清尿素、血清肌酐(serum creatinine, Scr)、估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)、尿酸(uric acid, UA)、他克莫司血药浓度。
根据世界卫生组织(World Health Organization，WHO)儿童贫血诊断指标将纳入病例分组为移植后贫血(post-transplantation anemia，PTA)组和非PTA组。具体贫血诊断标准如下：轻度贫血：6个月至5岁，Hb 100~109 g/L；5~11岁，Hb 110~114 g/L；12~14岁，Hb 110~119 g/L；≥15岁男性，Hb 120~129 g/L；≥15岁女性，Hb 110~119 g/L。中度贫血：6个月至5岁，Hb 70~99 g/L；5~11岁，Hb 70~109 g/L；12~14岁，Hb 70~109 g/L；≥15岁，Hb 70~99 g/L。重度贫血：Hb < 70 g/L(所有年龄)。
比较两组受者的年龄，体重指数(body mass index, BMI)，性别，透析方式，术后并发症，术前和术后血常规、血生化指标和他克莫司血药浓度。
1.4 统计学分析
本研究采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以例数(百分数)表示。为探究术后贫血的相关因素，先进行单因素分析，采用独立样本t检验或Mann-Whitney U检验比较PTA组和非PTA组间的计量资料，采用卡方检验或Fisher精确检验比较计数资料，同时采用重复测量方差分析描述各指标从术前至术后6个月的总体变化趋势。将单因素分析中P≤0.222的变量纳入二元Logistic回归模型进行多因素分析，以筛选独立相关因素。为评估相关因素与贫血的相关性及其诊断价值，采用Pearson相关分析检验血红蛋白与肾功能指标的关系，并绘制ROC曲线计算曲线下面积、最佳截断值、灵敏度及特异度。根据有临床意义的截断值进行分层分析，以卡方检验比较亚组间贫血发生率的差异。所有统计分析均为双侧检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 儿童肾移植受者的一般信息及贫血发生情况
从2022年1月至2025年8月，本院共52例儿童进行了肾移植手术，其中6例随访数据不全给予排除，共有46名儿童纳入本研究，供者和受者的血型均相符。患者生存率和移植肾生存率分别为100.0%和97.8%。供者中仅1例为亲属移植，其余均为中国公民去世后器官捐献。46例儿童的临床特征见表 1。
表1 儿童肾移植受者的基线临床资料及人口学特征Table 1 Baseline clinical and demographic characteristics of pediatric kidney transplant recipients |
| Items | Values |
| Demographic characteristics | |
| Age/years | 11.8±3.2 |
| Gender (male) | 28 (60.9) |
| Height/cm | 147.3±19.9 |
| Weight/kg | 36.6±13.5 |
| BMI/(kg/m2) | 16.4±3.2 |
| Etiology of end-stage renal disease | |
| Glomerular disease | 10 (21.7) |
| Hereditary kidney disease | 7 (15.2) |
| CAKUT | 6 (13.0) |
| Tubulointerstitial disease | 2 (4.3) |
| Neoplastic kidney disease | 1 (2.2) |
| Unknown | 20 (43.5) |
| Preoperative renal replacement therapy | |
| HD | 16 (34.8) |
| PD | 20 (43.5) |
| Both HD and PD | 6 (13.0) |
| No dialysis | 4 (8.7) |
| Clinical indicators | |
| Hb/(g/L) | 107.2±23.8 |
| Scr/(μmol/L) | 756.7±266.4 |
| eGFR/[mL/(min·1.73 m2)] | 8.7±5.7 |
Data are presented as $\bar x \pm s$ or n (%). BMI, body mass index; CAKUT, congenital anomalies of the kidney and urinary tract; HD, hemodialysis; PD, peritoneal dialysis; Hb, hemoglobin; Scr, serum creatinine; eGFR, estimated glomerular filtration rate. |
对比术前和术后6个月RBC、Hb、HCT、MCV、MCH、MCHC、RDW-CV、RDW-SD、血清尿素、Scr、eGFR、UA、他克莫司血药浓度的临床数据变化(表 2)，受者术后1个月Scr水平恢复正常，术后2个月Hb均恢复至110 g/L以上，术后2~6个月RBC计数恢复正常、他克莫司血药浓度稳定。术后6个月，所有受者均存活。
表2 儿童肾移植术后临床观察指标的变化Table 2 Changes of clinical data in pediatric patients after kidney transplantation |
| Time points | RBC/(×1012/L) | Hb/(g/L) | HCT/% | MCV/fL | MCH/pg | MCHC/(g/L) | RDW-CV/% |
| Preoperatively | 3.6±0.9 | 107.2±23.8 | 32.3±7.5 | 89.0±6.8 | 29.6±2.4 | 332.5±15.5 | 13.4±1.4 |
| 1 month postoperatively | 3.8±0.6 | 114.2±15.6 | 35.5±4.6 | 93.4±6.1 | 30.0±2.2 | 321.3±11.1 | 15.3±2.0 |
| 2 months postoperatively | 4.2±0.5 | 124.0±14.0 | 37.8±4.3 | 89.4±6.1 | 23.3±2.2 | 328.2±11.3 | 13.2±1.0 |
| 3 months postoperatively | 4.3±0.7 | 123.1±17.7 | 37.8±5.4 | 87.4±6.3 | 28.5±2.3 | 326.3±11.8 | 12.8±1.3 |
| 4 months postoperatively | 4.4±0.6 | 123.5±16.1 | 38.0±4.7 | 85.8±6.0 | 27.9±2.4 | 325.4±11.8 | 12.7±1.2 |
| 5 months postoperatively | 4.4±0.7 | 121.2±15.4 | 37.3±4.7 | 84.4±5.7 | 27.5±2.4 | 325.0±13.2 | 13.0±1.1 |
| 6 months postoperatively | 4.5±0.6 | 122.4±14.1 | 37.8±4.4 | 83.6±5.7 | 27.1±2.2 | 324.3±12.7 | 13.2±1.3 |
| Time points | RDW-SD/fL | Serum urea/(mmol/L) | Scr/(μmol/L) | eGFR/[mL/(min·1.73 m2)] | UA/(μmol/L) | Tacrolimus blood concentration/(μg/L) | |
| Preoperatively | 42.9±6.1 | 21.3±6.4 | 756.7±266.4 | 8.7±5.7 | 435.7±112.2 | ||
| 1 month postoperatively | 51.5±7.4 | 7.8±2.8 | 67.5±23.8 | 130.8±29.8 | 302.2±108.2 | 11.1±4.3 | |
| 2 months postoperatively | 43.1±4.0 | 6.6±2.3 | 72.7±31.1 | 127.0±32.4 | 342.9±113.4 | 10.4±2.7 | |
| 3 months postoperatively | 40.5±3.8 | 7.1±5.2 | 77.2±59.4 | 129.0±35.4 | 340.2±106.6 | 9.3±2.0 | |
| 4 months postoperatively | 39.4±3.8 | 6.6±2.2 | 71.4±42.8 | 130.7±29.8 | 364.0±92.6 | 9.4±2.0 | |
| 5 months postoperatively | 37.8±3.6 | 6.9±3.1 | 70.7±46.4 | 132.7±32.4 | 368.1±81.8 | 9.4±3.1 | |
| 6 months postoperatively | 39.9±3.8 | 6.7±2.8 | 73.2±62.9 | 133.7±33.7 | 367.8±94.8 | 9.2±2.8 | |
RBC, red blood cell count; Hb, hemoglobin; HCT, hematocrit; MCV, mean corpuscular volume; MCH, mean corpuscular hemoglobin; MCHC, mean corpuscular hemoglobin concentration; RDW-CV, coefficient of variation of red blood cell distribution width; RDW-SD, standard deviation of red blood cell distribution width; Scr, serum creatinine; eGFR, estimated glomerular filtration rate; UA, uric acid. |
46例受者中，术后6个月贫血的发生率为41.3%(19/46)，其中，轻度贫血的发生率为28.3%(13/46)，中度贫血的发生率为13.0%(6/46)，无重度贫血。贫血患者中，主要为正细胞性贫血(包括正色素和低色素，12/19，63.2%)，另7例(36.8%)为小细胞性贫血，提示有约1/3的患儿可能合并铁缺乏。
2.2 儿童肾移植术后6个月贫血的独立相关因素
术后6个月，非PTA组(27例)和PTA组(19例)的临床数据经过单变量分析显示，血清尿素(P=0.001)、eGFR(P=0.025)与儿童肾移植术后6个月贫血存在显著相关性，其余变量的变化较小，可能与肾移植术后6个月贫血的相关性较小(表 3)。
表3 PTA相关因素的单因素分析Table 3 Univariate analysis of associated factors for PTA |
| Variables | PTA group | Non-PTA group | P value |
| Number of cases | 19 | 27 | |
| Age/years, $\bar x \pm s$ (range) | 11.2±3.4 (3-17) | 12.3±3.0 (6-17) | 0.222 |
| BMI/(kg/m2), $\bar x \pm s$ | 16.4±3.7 | 16.4±2.8 | 0.973 |
| Gender, n (%) | 0.337 | ||
| Male | 10 (35.7) | 18 (64.3) | |
| Female | 9 (50.0) | 9 (50.0) | |
| Preoperative renal replacement therapy | 0.368 | ||
| No dialysis | 3 | 1 | |
| HD | 7 | 9 | |
| PD | 6 | 14 | |
| Both HD and PD | 3 | 3 | |
| Graft dysfunction | 1 | 0 | 0.228 |
| Viral infection | 6 | 8 | 0.888 |
| BKV | 4 | 8 | |
| B19 | 1 | 0 | |
| EBV | 1 | 0 | |
| Postoperative complications, n (%) | |||
| Myelosuppression | 5 (26.3) | 9 (33.3) | 0.611 |
| Gout | 10 (52.6) | 15 (55.6) | 0.845 |
| Renal osteodystrophy | 9 (47.4) | 12 (44.4) | 0.845 |
| Hypothyroidism | 4 (21.1) | 5 (18.5) | 0.831 |
| Hyperparathyroidism | 3 (15.8) | 6 (22.2) | 0.588 |
| Perirenal hematoma | 1 (5.3) | 0 (0) | 0.228 |
| Renal cyst | 0 (0) | 3 (11.1) | 0.133 |
| Preoperative indicators, $\bar x \pm s$ | |||
| MCHC/(g/L) | 328.2±12.9 | 335.5±16.6 | 0.058 |
| MCH/pg | 29.1±2.2 | 29.9±2.5 | 0.195 |
| MCV/fL | 88.7±5.9 | 89.3±7.4 | 0.885 |
| RBC/(×1012/L) | 3.6±2.4 | 3.7±0.9 | 0.859 |
| Hb/(g/L) | 105.4±28.2 | 108.4±20.6 | 0.600 |
| HCT/% | 32.1±8.4 | 32.4±6.9 | 0.780 |
| Serum urea/(mmol/L) | 20.5±5.7 | 21.8±6.9 | 0.600 |
| Scr/(μmol/L) | 721.5±294.2 | 781.6±247.8 | 0.289 |
| eGFR/[mL/(min·1.73 m2)] | 9.4±5.4 | 8.2±5.9 | 0.489 |
| UA/(μmol/L) | 415.3±115.2 | 450.1±109.9 | 0.300 |
| Indicators at 6 months postoperatively, $\bar x \pm s$ | |||
| Serum urea/(mmol/L) | 8.4±3.5 | 5.5±1.3 | 0.001 |
| eGFR/[mL/(min·1.73 m2)] | 120.6±42.9 | 142.9±21.9 | 0.025 |
| Scr/(μmol/L) | 94.1±93.0 | 58.6±17.7 | 0.058 |
| UA/(μmol/L) | 371.4±72.5 | 365.3±109.1 | 0.832 |
| MCV/fL | 82.9±5.4 | 84.2±6.0 | 0.624 |
| MCH/pg | 26.9±2.2 | 27.3±2.3 | 0.584 |
| MCHC/(g/L) | 324.6±11.9 | 324.2±13.4 | 0.893 |
| Tacrolimus blood concentration/(μg/L) | 9.2±2.4 | 9.3±3.1 | 0.933 |
PTA, post-transplantation anemia; BMI, body mass index; HD, hemodialysis; PD, peritoneal dialysis; BKV, BK virus; EBV, Epstein-Barr virus; B19, parvovirus B19; Other abbreviations as in Table 2. |
将单因素分析中Px≤0.222的变量，即年龄、术后血清尿素、Scr、eGFR，纳入Logistic多因素回归分析发现，年龄、术后血清尿素、eGFR这三项因素与儿童肾移植术后贫血呈显著相关(表 4)。
表4 PTA相关因素的Logistic多因素回归分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of associated factors for PTA |
| Variables | B | SE | Wald | P | Exp (B) (95%CI) |
| Age | -0.670 | 0.284 | 5.554 | 0.018 | 0.512 (0.293, 0.893) |
| Postoperative urea | 1.188 | 0.435 | 7.465 | 0.006 | 3.281 (1.399, 7.695) |
| Postoperative eGFR | -0.113 | 0.052 | 4.715 | 0.030 | 0.893 (0.807, 0.989) |
| Postoperative Scr | -0.047 | 0.027 | 3.163 | 0.075 | 0.954 (0.906, 1.005) |
| Constant | 118.005 | 110.220 | 3.104 | 0.078 |
PTA, post-transplantation anemia; eGFR, estimated glomerular filtration rate; Scr, serum creatinine. |
2.3 分层分析
为进一步探索可能具有临床操作价值的筛查阈值，本研究基于回归模型中的连续变量进行了事后分层分析。当以受者年龄大小为指标进行分层分析时，分别以5岁、9岁、13岁分界，P值分别为0.228、0.307、0.032；当以血清尿素浓度7 mmol/L进行分层分析时，P值为0.001；当以eGFR=120 mL/(min·1.73 m2)进行分层分析时，P值为0.013(表 5)。说明在儿童肾移植患者小于13岁、尿素浓度大于7 mmol/L、eGFR < 120 mL/(min·1.73 m2)时，应高度警惕患儿出现贫血的情况。
表5 PTA相关因素的分层分析Table 5 Stratified analysis of associated factors for PTA |
| PTA group | Non-PTA group | P value | |
| Age ≤5 years | 1/18 | 0/27 | 0.228 |
| Age ≤9 years | 5/14 | 5/22 | 0.307 |
| Age ≤13 years | 16/3 | 14/13 | 0.032 |
| Serum urea >7 mmol/L | 9/10 | 1/26 | < 0.001 |
| eGFR < 120 mL/(min·1.73 m2) | 7/12 | 2/25 | 0.037 |
PTA, post-transplantation anemia; eGFR, estimated glomerular filtration rate. |
2.4 年龄、血清尿素、eGFR与贫血的相关性分析
对年龄、血清尿素、eGFR进行ROC曲线分析，评估其辅助诊断儿童肾移植术后贫血的效能。血清尿素的诊断效能最高[曲线下面积(area under the curve，AUC)=0.89 0，P < 0.001]，具备较强的区分能力；年龄(AUC=0.401，P>0.05)和eGFR(AUC= 0.349，P>0.05)的诊断效能较差，无临床辅助诊断价值。血清尿素在阈值5.65 mmol/L时对应的约登指数(Youden index)最大(0.667)，此时其灵敏度(100.0%)与特异度(66.7%)的综合表现最优，可作为儿童肾移植术后贫血辅助诊断的参考阈值(图 1A)。
图1 移植肾功能与Hb水平的相关性分析Figure 1 Correlation analysis between transplanted kidney function and Hb level A, ROC curve; B, Pearson correlation analysis; C, Hb levels corresponding to different serum urea levels. ROC, receiver operating characteristic; eGFR, estimated glomerular filtration rate; Hb, hemoglobin. |
Hb水平与移植肾功能呈高度相关。Pearson相关性分析结果表明，儿童肾移植术后血清尿素水平与Hb呈显著负相关(r=-0.472，P=0.001)，当患儿的血清尿素大于5.65 mmol/L时，Hb开始显著下降。这一结果提示，在儿童肾移植术后，血清尿素水平的升高可能与Hb的降低存在关联，可为临床评估患者术后营养状态及肾功能恢复情况提供潜在的参考依据(图 1B、C)。
3 讨论
本研究通过单中心回顾性队列分析，系统评估了儿童肾移植术后6个月贫血的发生率、相关因素及相关临床指标动态变化，结果显示，术后6个月贫血发生率为41.3%(19/46)，以轻度(28.3%)和中度(13.0%)为主，无重度贫血发生，这与国内外多数相关研究结果基本一致。相对低龄和肾功能恢复不良是贫血的独立相关因素，术后的血清尿素水平对贫血发生有重要指导价值，术后第3个月非PTA组和PTA组的Hb水平开始出现分化，提示该时间点值得临床关注，针对高危患儿，早期筛查和干预有助于改善预后。
Yorgin等[16]对162例儿童肾移植受者的研究显示，术后6个月贫血的发生率高达64.2%，显著高于成人肾移植受者的20%~30%。Miettinen等[17]对128例儿童肾移植受者的10年随访研究也发现，术后1.5年贫血的发生率为48%，之后维持在40%~57%，与本研究41.3%的发生率高度契合，进一步验证了儿童肾移植后贫血的高发性和持续性。Krischock等[18]基于3 669例欧洲儿童肾移植受者的大数据研究也证实，儿童群体中贫血的发生率49.8%显著高于成人的40%左右，且年龄越小的患儿发生贫血的风险越高，这与本研究中年龄 < 13岁为独立危险因素的结论相互印证。祝藩原等[14]对81例儿童肾移植的单中心分析显示，术后贫血的发生率约为45.6%。与成人肾移植受者的贫血发生率相比，本研究中儿童受者贫血的发生率略高，这可能与儿童特殊的生理特点密切相关。儿童正处于生长发育高峰期，对铁、叶酸等造血原料的需求显著高于成人，而肾移植术后，由于免疫抑制剂的使用、肠道吸收功能受损等因素，均可能导致造血原料相对不足，增加贫血的发生风险。
多因素Logistic回归分析及分层分析显示，年龄较小(< 13岁)、术后尿素水平升高(>7 mmol/L)和eGFR相对降低[< 120 mL/(min·1.73 m2)]是儿童肾移植术后6个月贫血的独立相关因素。这一发现进一步完善了儿童肾移植术后贫血的相关因素，也揭示了其独特的发病规律，其中，年龄< 13岁作为独立危险因素，其机制可能与儿童生长发育的特殊性密切相关。Krischock等[18]的大数据研究同样发现，年龄越小，贫血风险越高，与15~17岁组相比，5~9岁组患儿的贫血风险比(hazard ratio，HR)为1.49(95%CI: 1.20~1.84)，10~14岁组患儿的HR为1.24(95%CI: 1.04~1.48)。Yorgin等[16]的研究未发现年龄的独立预测作用，可能与纳入患儿的年龄范围较宽(包括部分年轻成人)或样本量相对较小有关。Miettinen等[17]的研究也观察到，低龄与低Hb水平显著相关，尤其是青春期前的患儿。有研究报道，低龄儿童肾脏的EPO合成储备能力较弱，对术后亚临床肾功能波动的耐受性更低，即使eGFR处于正常范围，也可能出现EPO分泌不足；同时，低龄儿童对免疫抑制剂的代谢能力与年长儿童存在差异，可能导致免疫抑制剂的骨髓抑制效应更显著，进而影响造血功能[8, 19]。此外，低龄儿童生长发育迅速，造血原料需求大，术后营养摄入不足、肠道吸收障碍等问题更突出，多重因素共同增加了贫血发生风险[5, 20]。因此，13岁可能是儿童肾移植术后贫血风险的重要年龄节点，临床需重点关注13岁以下患儿的贫血筛查与监测。
术后肾功能相关指标对贫血的影响进一步凸显了移植肾功能保护在儿童肾移植术后贫血防控中的核心地位。本研究中，eGFR虽在术后1个月快速恢复至正常范围，并在后续随访中保持稳定，但分层分析显示，eGFR < 120 mL/(min·1.73 m2)的患儿贫血发生风险显著升高(P=0.037)，提示我们不能仅以eGFR是否达到正常标准来评估移植肾功能对造血功能的影响，更应关注eGFR的相对水平及动态变化，这与以往多项研究的结论高度一致。Yorgin等[16]的研究发现，术后12个月和60个月的Scr清除率是贫血的关键预测因子，Scr清除率每降低10 mL/(min·1.73 m2)，贫血风险增加约30%。Miettinen等[17]的研究证实，低Hb水平可早于eGFR下降数年出现，且与间质纤维化或肾小管萎缩密切相关，提示贫血是移植物慢性损伤的早期标志。Krischock等[18]的大数据研究也显示，Hb水平与移植肾功能呈显著正相关，慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)1期的患儿平均Hb为12.6 g/dL，而CKD 5期的患儿仅为10.7 g/dL。Oruç等[15]对土耳其儿童肾移植受者的研究也发现，贫血与eGFR降低独立相关，与CKD贫血机制有重叠但亦有差异，强调EPO抵抗在移植后贫血中的特殊作用。本研究与上述研究的结果高度一致，提示我们更应关注eGFR的相对水平及动态变化，eGFR相对降低可能反映了移植肾存在亚临床肾小管间质损伤，这种损伤虽未导致明显的肾功能异常，但足以影响EPO的合成与分泌，进而诱发贫血。
值得注意的是，本研究中他克莫司血药浓度、术前透析方式、术后并发症与贫血发生无显著相关性，而Krischock等[18]的研究报道，他克莫司使用者的Hb水平略高于环孢素的使用者(0.16 g/dL，P=0.02)，吗替麦考酚酯使用者的贫血风险略高于硫唑嘌呤的使用者。分析这种不同结论的原因，可能与本中心的临床管理特点有关：本中心所有受者均采用标准化的免疫抑制方案，术后严格监测他克莫司血药浓度并进行个体化剂量调整，使血药浓度稳定在合理范围，有效降低了免疫抑制剂的骨髓抑制效应对贫血的影响；同时，对术前透析方式的规范化管理、对术后并发症的及时干预，也可能削弱了这些因素对贫血的影响。此外，本研究的样本量较小，也可能导致部分潜在的关联未被检测到，这有待后续更大样本量的研究进行验证。本研究中，患儿在术中及术后早期静脉注射泼尼松，术后第5天起口服强的松并逐渐减量至5 mg/d维持，未观察到贫血与糖皮质激素的相关性。Yorgin等[16]的研究发现，术后3个月泼尼松的使用剂量与血清EPO水平呈正相关，但长期随访中未观察到泼尼松与贫血的直接关联。本研究中，糖皮质激素快速减量至维持剂量，且维持期剂量较低，可能是未观察到其与贫血关联的关键原因。
本研究纳入并分析了细小病毒B19、巨细胞病毒等感染因素对贫血的影响。既往研究报道，细小病毒B19感染是儿童肾移植术后难治性贫血的重要病因，可导致纯红细胞再生障碍性贫血。马强等[10]报道了2例儿童肾移植术后微小病毒B19感染致难治性贫血的病例，经静脉注射免疫球蛋白治疗后贫血得以纠正。Sabanci等[12]也强调了在儿童肾移植术后出现进行性贫血时，应常规筛查细小病毒B19。本研究未观察到病毒感染与术后贫血的显著关联，这可能与多方面因素相关，首先，本中心常规预防性使用更昔洛韦，可能降低了病毒感染的发生率；其次，本研究样本量有限，导致统计学效能不足，不排除样本量过小导致假阴性的可能；第三，术后贫血的发生可能受免疫抑制剂使用、移植肾功能恢复、营养状况等多种因素影响，单一病毒感染的作用可能被其他因素掩盖。未来需扩大样本量，开展多中心研究，结合多因素分析，以进一步明确病毒感染在儿童肾移植术后贫血中的实际作用。
结合本研究结果，我们对儿童肾移植术后贫血的临床管理提出以下临床建议：(1)建立精准的高危人群筛查体系，重点关注13岁以下、术后尿素>7 mmol/L、eGFR < 120 mL/(min·1.73 m2)的患儿，从术后2个月开始加强监测，定期复查血常规、肾功能及铁代谢指标，实现贫血的早期识别与干预；(2)实施个体化治疗策略，对于正细胞性贫血的患儿，重点优化移植肾功能，必要时给予EPO治疗，改善造血功能，对于小细胞性贫血的患儿，及时评估铁代谢状态，合理补充铁剂，纠正铁缺乏；(3)强化移植肾功能保护，严格控制免疫抑制剂的血药浓度，预防急性排斥反应及药物性肾损伤，避免eGFR出现明显波动，同时加强术后营养支持，保证造血原料摄入，改善肠道吸收功能；(4)加强长期随访，不仅关注贫血的纠正情况，还需监测贫血对患儿生长发育、身心健康的影响，及时调整管理方案，改善患儿的长期预后。
本研究也存在一定的局限性，需在后续研究中加以完善，首先，本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，可能存在选择偏倚，研究结果的外推性有限，多因素回归虽已精简至4个变量，但仍存在过拟合风险，结果需在更大样本中验证。分层分析和ROC曲线中使用的分类界值属于事后探索性分析，其临床适用性有待前瞻性研究确认。有报道称移植肾功能延迟(delayed renal graft function, DRGF)可能是移植后贫血的关键因素[21]。本队列中仅1例患儿出现DRGF，该患儿术后6个月时未发生贫血。因本组患者DRGF事件仅发生1例，故未纳入相关因素分析。本研究中术后6个月的血清尿素、eGFR与贫血结局在同一时间点评估，属于同期横断面关联分析，因此这些因素应理解为与贫血同期相关的因素，而非时间顺序上的危险因素或预测因子，年龄较小(< 13岁)是儿童肾移植术后贫血真正的危险因素和预测指标。其次，Guzzo的[5]综述指出，铁缺乏在儿童肾移植术后贫血中扮演重要角色，可源于术前慢性肾脏病所致的铁耗竭、术后失血、肠道吸收障碍及炎症诱导的铁调素升高。Kouri等[20]的研究也强调，应常规监测铁蛋白、转铁蛋白饱和度，并区分绝对铁缺乏与功能性铁缺乏。由于本研究未系统收集铁代谢指标(如铁蛋白、转铁蛋白饱和度)及炎症因子，故无法深入分析铁缺乏、微炎症状态对贫血的具体影响，未来需进行进一步的前瞻性研究。第三，本研究仅关注了术后6个月的贫血发生情况，未对贫血的长期预后及影响因素进行分析。最后，本研究未探讨不同干预措施对贫血的治疗效果，无法为临床干预策略的优化提供更直接的循证依据。
综上所述，儿童肾移植受者术后6个月贫血的发生率较高，以轻度至中度、正细胞性贫血为主，年龄较小(< 13岁)、术后血清尿素水平升高和eGFR相对降低是其独立相关因素。临床需重视术后2个月这一贫血防控的关键窗口期，针对高危人群实施精准筛查与监测，强化移植肾功能保护及个体化干预，以降低贫血发生风险，改善儿童肾移植受者的长期生命质量与移植物预后。