1 病例资料
患者男性，69岁，身高156 cm，体质量70 kg，体重指数28.7 kg/m2。主因右膝疼痛20年入院，诊断为骨性关节炎，拟行右膝关节置换术。既往高血压20年，规律服用非洛地平及缬沙坦治疗，血压控制平稳。否认既往心脏病、糖尿病及脑血管疾病病史。5年前于外院全身麻醉下行腰椎椎板减压内固定手术，麻醉后未见肌无力症状。本次于2023年3月22日入北京大学第三医院住院治疗，入院前神经内科行肌电图检查发现左正中神经各段复合肌肉动作电位(compound muscle action potential，CMAP) 波幅下降，左正中神经、右桡神经、左腓肠神经感觉神经动作电位(sensory nerve action potential，SNAP)下降，右正中神经、双尺神经、左桡神经、左胫前肌、左肱二头肌、右第一骨间肌、左股四头肌、右腹直肌、左胸锁乳突肌示神经源性损害。同时进行的基因检测结果提示AR基因CAG重复数为43，为致病性，肯尼迪病诊断明确。患者否认构音困难、吞咽困难和呼吸困难。术前CT血管造影提示前降支近段50%~70%狭窄，右冠状动脉近段30%~50%狭窄，冠心病诊断明确。超声心动示心内结构大致正常，左心室射血分数64%。日常活动量4代谢当量以上，无明确心肌缺血症状。术前评估：肯尼迪病1234量表评分呼吸功能3分(正常)，延髓功能6分(正常)，上肢功能8分(书写倾倒)，受原发膝关节骨关节病及腰椎疾病影响，下肢功能未能完成评分。未见明确乳腺发育。伸舌居中，舌体轻度萎缩。右下肢可见轻度萎缩，双上肢及双下肢肌力Ⅴ级，病理征未引出。术前经运动医学科、麻醉科、神经内科多学科会诊，患者无延髓受累和呼吸无力表现，手术指征明确，无绝对手术禁忌证。
麻醉过程：患者入室血压130/70 mmHg，呼吸65次/min，脉搏血氧饱和度(SpO2)98%。在超声和神经刺激器引导下，以0.25%(质量分数)罗哌卡因20 mL行股神经阻滞，阻滞效果确切。全身麻醉诱导给予舒芬太尼5 μg+依托咪酯10 mg+丙泊酚150 mg，插入4#喉罩一次成功，术中维持采用丙泊酚300 mg/h+瑞芬太尼300 μg/h持续泵注。麻醉机正压通气，潮气量450 mL，频率12次/min，气道压18~21 cmH2O(1 cmH2O=98 Pa)。患者术中无创血压(110~130 mmHg)/(60~70 mmHg), 心率60~ 70次/min，SpO2 100%。手术时间70 min，输入晶体液600 mL，出血5 mL。手术结束停止麻醉药物输入后3 min患者清醒，自主呼吸潮气量400~450 mL，频率10次/min。拔除喉罩，血压150/90 mmHg，心率65次/min，SpO2 99%。患者神志清，无不适主诉，可正确对答并配合指令自主运动，无呼吸困难和构音困难，送返重症监护病房加强监护。术后6 h评估，肯尼迪病1234量表评分与术前相同，查体患者双下肢肌力Ⅴ级。患者在重症监护病房停留期间，生命体征平稳，血压(120~130 mmHg)/(70~80 mmHg)，心率55~65次/min，SpO2 100%，予抗感染、抑酸及抗凝治疗，1 d后转回普通病房。术后镇痛采用单次股神经阻滞联合口服非甾体类镇痛药物的方案，必要时予哌替啶进行紧急补救治疗，术后第1~3天视觉模拟疼痛评分分别为3分、4分、3分，术后第4天患者安全出院。
2 讨论
对于肯尼迪病患者麻醉方式的选择，并无明确的指南或专家共识。国内外文献以病例报告为主，全身麻醉是最主要的麻醉方式，国内检索到个案报道4例[8-11]，均采用全身麻醉完成，其中3例因手术类型的原因进行了全身麻醉(婴儿尿道成形术1例、腹腔镜胃袖状切除手术1例、甲状腺部分切除术1例)，另1例下肢骨折患者因术前存在明确的下肢肌力减弱和肌肉萎缩，选择了全身麻醉下进行手术。4例患者均安全完成手术，3例患者术后苏醒返回病房，1例患者因合并睡眠呼吸暂停低通气综合征，手术后带气管导管返回ICU，进一步观察治疗，并于术后第5天顺利出院。国外相关报道中以全身麻醉为主，也有采用椎管内麻醉和局部神经阻滞麻醉成功完成手术的案例[12-13]。有报道肯尼迪病患者可能发生自发性、自限性的喉痉挛[14-15]。此类患者接受手术，很大的风险来自于延髓受累后引起的呼吸困难甚至呼吸衰竭。Skoretz等[16]报道了1例肯尼迪病患者接受冠状动脉旁路移植术后因吞咽困难和呼吸衰竭接受二次气管插管。Niesen等[17]总结了1996至2008年梅奥(Mayo)诊所6名肯尼迪病患者的13次全身麻醉手术，其中2例患者因全身麻醉后严重声门水肿和气胸，进行了二次气管插管和气管切开，这提示肯尼迪病患者可能存在呼吸系统受累的情况，麻醉时对于肌肉松弛剂的使用和术后拔管都应该更加谨慎。术前评估对于麻醉计划的制定具有重要意义，肯尼迪病1234量表常用于患者术前评估[18]。而全身麻醉过程中进行肌松监测可能有助于评估患者肌力恢复情况，并指导术后气管导管的拔除[11, 19]。
肯尼迪病主要累及包括脊髓前角运动神经元在内的下运动神经元，虽然椎管内操作可能存在减少对呼吸的影响、降低误吸风险等优势，但是此类患者是否可以安全地进行椎管内操作，尚无定论。国际上案例报道也以全身麻醉为主，椎管内麻醉罕见。因此对于肯尼迪病患者椎管内操作的安全性，尚待深入研究。本例患者因存在腰椎减压内固定手术史，脊椎正常生理结构已经改变，存在椎管内麻醉相对禁忌，因此未进行椎管内麻醉操作。患者术前双下肢肌力均为Ⅴ级，使用了低浓度罗哌卡因进行了外周神经阻滞，可以有效减轻术中和术后膝关节前方疼痛，也可以减少术中全身麻醉药物的使用。全身麻醉过程中采用全凭静脉麻醉且不使用肌肉松弛剂的方案，丙泊酚+瑞芬太尼持续泵注可以达到足够的镇静和镇痛深度，维持循环平稳的同时最大限度减少肌肉松弛剂和吸入麻醉药可能引起的肯尼迪病患者肌力减低，有助于避免术后出现影响呼吸功能的情况。对于某些无需肌肉松弛的手术，采用无肌松全身麻醉的尝试国内早有先例[20]。本例患者停止全身麻醉药输注后苏醒迅速，可配合指令动作，无肌力降低，呼吸功能恢复良好，完全达到安全离室指征。为了进一步加强术后监测和观察，警惕后期可能出现的不良情况，患者被送往重症监护病房。
本例患者行膝关节置换术，手术时间相对较短、创伤局限、出血量小、对全身的干扰和影响较小。如果肯尼迪病患者接受时间更长、出血量更多、创伤更大的复杂大型手术，将会面临更严峻的挑战。在现有快速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的指导下，需要通过完善的术前评估，选择合理的麻醉方法和药物，精细化和个体化的术中液体治疗和器官功能保护措施，包括抗应激管理、脑保护、运动神经功能保护、体温管理、术后急性疼痛管理等，以达到使患者安全完成手术并快速康复的目的，此类罕见病的麻醉处理流程和指导意见，还有待进一步深入研究探讨。
目前肯尼迪病患者的麻醉管理尚未形成统一的共识，但根据病理生理学改变，麻醉处理的核心应该是避免肌无力和肌肉萎缩的进一步加重，避免影响呼吸功能，警惕术后呼吸衰竭。本病例提示，对于肌松要求较低的部分手术，神经阻滞联合无肌松剂全身麻醉可能在一定程度上有助于保护肯尼迪病患者的呼吸功能。