糖尿病是一种在全球范围内严重危害人类生命健康的常见慢性病，也是全球十大死亡原因之一，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是其中最常见的一种类型[1]。据估算，2024年全球范围内20~79岁成人糖尿病患者达5.89亿[2]，预计到2050年将影响全球13.1亿人[1]。糖尿病不仅会给个人的生活质量和幸福感带来影响，同时也将给社会带来巨大的经济负担，急需寻找有效且便捷的方法对其进行预防和控制[3-5]。在各种控制糖尿病的方法中，改善患者自我管理能力是有效、便捷且低成本的手段[6-7]。健康教育的有效性会直接影响疾病的管理与进一步发展，但当前我国社区糖尿病健康教育普遍存在同质化现象，忽视了患者的个体差异，导致患者参与度低且行为改变效果有限。因此，探索健康教育的个性化实施路径已经成为提升糖尿病管理效果的关键突破口。
1 资料与方法
1.1 研究对象
于2023年10月在山东省东营市东城医院下属的7个社区卫生服务中心招募T2MD患者。纳入标准：(1)确诊为T2MD：空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol/L或糖化血红蛋白A1c(glycated hemoglobin A1c，HbA1c)≥6.5%；(2)年龄在18~75岁；(3)山东省东营市常住人口(年外出时间小于1个月)；(4)入组前未服用任何精神类药物；(5)会使用智能手机及熟悉一般微信功能；(6)自愿参加研究，填写知情同意书。排除标准：(1)合并严重心、脑、肾、眼、足和神经系统并发症，如增殖性视网膜病、肾病Ⅳ期以上或肌酐>2 mg/dL、心功能Ⅲ级以下、有脑血管意外后遗症、糖尿病足Ⅰ级以上；(2)行动不便、神志不清、精神异常者；(3)同时患有肿瘤，近半年内接受放疗或化疗者；(4)正在参加其他类似研究课题者。本研究已通过北京大学生物医学伦理委员会审查批准(批文号：IRB00001052-23108)。
1.2 研究工具
采用课题组自行设计的一般人口学调查与健康教育偏好调查问卷以及简版大五人格量表(10-item Big Five Inventory，BFI-10)。一般人口学调查包括性别、年龄、文化程度、家庭人均月收入以及糖尿病患病情况等内容。健康教育偏好调查包含希望的糖尿病健康教育提供者及提供方式、内容和地点这4个方面，每个方面中包含若干个选项，均通过“是”或者“否”进行回答。简版BFI-10包括外向性(extraversion)、宜人性(agreeableness)、开放性(openness)、神经质(neuroticism)、严谨性(conscientiousness)5个维度，每个维度包含2个条目，量表所有题目均采用Likert五级计分方法，各维度满分均为10分，得分越高表示该性格特质越明显。既往研究表明，该量表具有良好的信度和效度[13]。
1.3 统计学分析方法
经过培训的调查员在现场使用智能手机等设备进行一对一调查，并对问卷进行核查后提交至问卷星系统。本研究使用Mplus 7.0和SPSS 27.0进行分析。采用潜剖面分析(latent profile analysis，LPA)描述T2MD患者的不同人格分类，卡方检验探究不同人格分类的健康教育偏好是否具有统计学差异，使用分层二元Logistic回归探索人格分类与健康教育偏好的关联。检验水准为α=0.05。
LPA通过Mplus 7.0软件并基于BFI-10得分进行，各维度得分情况相近的个体将被分在同一个剖面。LPA的模型拟合度评价指标包括：LMR调整似然比检验(Lo-Mendell-Rubin adjusted likelihood ratio test，LMRT)、基于自助法的似然比检验(bootstrapped likelihood ratio test，BLRT)、赤池信息准则(Akaike information criterion，AIC)、贝叶斯信息准则(Baye-sian information criterion，BIC)、调整BIC(adjust BIC，aBIC)、信息熵(entropy)。LPA的模型拟合度评价标准：当LMRT和BLRT检验显著(即对应的P < 0.05)，说明K个分类的模型优于K-1个分类；AIC、BIC、aBIC值越小说明模型拟合越好；entropy指数越接近于1，分类越精确，通常认为大于0.8时正确率达到90%以上[14]。此外，通常认为最小潜在亚组的人数不得低于总人数的5%[15]。
2 结果
2.1 T2MD患者大五人格特质的LPA
当分类数K从1增加到5，AIC、BIC和aBIC的数值逐渐减少；当K为2、3、5时entropy大于0.8；当K为3时LMRT和BLRT均具有显著性，entropy为0.856，且最小潜在亚组人数达到总人数的5%，因此K为3时模型最佳(表 1)。
表1 潜剖面分析各指标结果Table 1 Latent profile analysis results |
| K | AIC | BIC | aBIC | Entropy | LMRT | BLRT | Proportions for the profiles |
| 1 | 11 688.399 | 11 732.567 | 11 700.819 | ||||
| 2 | 11 593.412 | 11 664.080 | 11 613.283 | 0.804 | ＜0.001 | ＜0.001 | 0.801/0.199 |
| 3 | 11 564.251 | 11 661.419 | 11 591.573 | 0.856 | 0.023 | ＜0.001 | 0.698/0.064/0.239 |
| 4 | 11 554.242 | 11 677.911 | 11 589.016 | 0.691 | 0.153 | ＜0.001 | 0.484/0.224/0.229/0.064 |
| 5 | 11 523.564 | 11 673.733 | 11 565.790 | 0.821 | 0.572 | 0.040 | 0.036/0.127/0.641/0.065/0.131 |
K, the number of latent subgroups; AIC, Akaike information criterion; BIC, Bayesian information criterion; aBIC, adjust BIC; LMRT, Lo-Mendell-Rubin adjusted likelihood ratio test; BLRT, bootstrapped likelihood ratio test. |
分类数K为3，说明612例T2MD患者分为3类(表 2)。其中，69.8%的患者在所有人格特质上得分处于整体平均水平，无极端高或低的得分(外向性6.05±0.67、开放性5.90±1.63、严谨性7.21±1.66、宜人性7.66±1.41、神经质4.80± 1.89)，表明个体在各种人格特质上较为均衡，无明显特质偏倚，称为常规平衡型(regular-balanced type)；6.4%的患者在外向性上得分最低(3.64±0.63)，神经质上得分最高(5.67±1.44)，表明个体较为内向，社交活跃度低，易敏感、焦虑，其他特质(宜人性、开放性、严谨性)得分处于中等水平，整体呈现一种内向情绪敏感的特征，称为内向敏感型(introverted-sensitive type)；23.9%的患者在外向性、严谨性、宜人性上得分均为3类最高(分别为8.85±0.85、8.11± 1.50、7.84±1.40)，神经质上得分为3类最低(4.33±1.78)，表明个体外向活跃、情绪稳定，开放性得分处于中等水平，整体呈现一种积极、社会适应性强的特征，称为积极适应型(proactive-adaptive type)。
表2 T2DM患者不同人格分类的得分Table 2 Personality trait scores by personality profile in patients with T2DM |
| Items | Regular-balanced (n=427) | Introverted-sensitive (n=39) | Proactive-adaptive (n=146) |
| Extraversion | 6.05±0.67 | 3.64±0.63 | 8.85±0.85 |
| Agreeableness | 7.66±1.41 | 7.44±1.60 | 7.84±1.40 |
| Openness | 5.90±1.63 | 5.90±1.65 | 6.10±1.70 |
| Neuroticism | 4.80±1.89 | 5.67±1.44 | 4.33±1.78 |
| Conscientiousness | 7.21±1.66 | 7.15±1.76 | 8.11±1.50 |
Data are expressed as $\bar x \pm s$. |
2.2 人口学信息比较
612例患者在不同人格类别中性别、年龄和受教育水平上分布均匀，仅在病程上差异具有统计学意义，病程为6~10年的在内向敏感型患者中占比35.9%，而在常规平衡型和积极适应型患者中的占比分别为21.1%和17.1%(χ2=11.620，P=0.020)。
2.3 人格分类与健康教育偏好的单因素分析
将研究对象人格分类与健康教育偏好数据进行卡方检验，在健康教育提供者方面，积极适应型患者中希望健康教育提供者是糖尿病病友的比例低于其他人格分类，差异具有统计学意义(P=0.047)；在提供内容方面，内向敏感型患者相较于其他人格分类希望提供内容包含心理疏导的比例更高，差异具有统计学意义(P=0.014，表 3)。
表3 T2MD患者不同人格分类的健康教育偏好Table 3 Comparison of health education preferences by personality profile in patients with T2DM |
| Items | Regular-balanced (n=427) | Introverted-sensitive (n=39) | Proactive-adaptive (n=146) | χ2 | P | |
| Preferred educator | ||||||
| Peers | No | 338 (79.2) | 32 (82.1) | 129 (88.4) | 6.123 | 0.047 |
| Yes | 89 (20.8) | 7 (17.9) | 17 (11.6) | |||
| Preferred format | ||||||
| One-on-one | No | 198 (46.4) | 14 (35.9) | 64 (43.8) | 1.706 | 0.426 |
| Yes | 229 (53.6) | 25 (64.1) | 82 (56.2) | |||
| Health lecture | No | 176 (41.2) | 17 (43.6) | 68 (46.6) | 1.292 | 0.524 |
| Yes | 251 (58.8) | 22 (56.4) | 78 (53.4) | |||
| Group discussion | No | 337 (78.9) | 31 (79.5) | 124 (84.9) | 2.514 | 0.285 |
| Yes | 90 (21.1) | 8 (20.5) | 22 (15.1) | |||
| Preferred content | ||||||
| Diabetes knowledge | No | 25 (5.9) | 5 (12.8) | 5 (3.4) | 5.088 | 0.079 |
| Yes | 402 (94.1) | 34 (87.2) | 141 (96.6) | |||
| Psychological support | No | 249 (58.3) | 21 (53.8) | 104 (71.2) | 8.566 | 0.014 |
| Yes | 178 (41.7) | 18 (46.2) | 42 (28.8) | |||
| Preferred location | ||||||
| Phone/WeChat | No | 301 (70.5) | 23 (59.0) | 96 (65.8) | 2.937 | 0.230 |
| Yes | 126 (29.5) | 16 (41.0) | 50 (34.2) | |||
| Application | No | 260 (60.9) | 31 (79.5) | 87 (59.6) | 5.618 | 0.060 |
| Yes | 167 (39.1) | 8 (20.5) | 59 (40.4) |
Data are expressed as n(%). |
2.4 人格分类与健康教育偏好的多因素分析
以健康教育偏好结果中单因素分析具有统计学意义的项目为因变量，第一层纳入性别、年龄、受教育程度、家庭人均月收入、病程和共病数等社会人口学与患病特征，采用Backward法回归；第二层以人格分类为自变量，构建二元Logistic回归模型。根据多分类Logistic回归分析结果，不同人格分类在健康教育偏好方面存在显著差异。以常规平衡型为参照，在健康教育提供者方面，积极适应型患者更不倾向于选择糖尿病病友作为提供者(OR=0.491，95%CI：0.279~0.866，P=0.014)；在内容方面，积极适应型患者对研究前沿内容的偏好较低(OR=0.565，95%CI：0.376~0.848，P=0.006)；在教育地点偏好方面，内向敏感型患者不倾向于选择手机应用程序作为健康教育获取途径(OR=0.374，95%CI：0.165~0.848，P=0.019)。
以积极适应型为对照的分析显示，在教育内容方面，内向敏感型患者对心理疏导内容的偏好更高(OR=2.122，95%CI：1.029~4.380，P=0.042)，其余结果详见表 4。
表4 T2MD患者健康教育偏好的Logistic回归结果Table 4 Logistic regression results for health education preferences in patients with T2DM |
| Items | β | P | OR | 95%CI | |
| Preferred educator (vs. regular-balanced) | |||||
| Peers | Introverted-sensitive | -0.251 | 0.571 | 0.778 | 0.327-1.852 |
| Proactive-adaptive | -0.711 | 0.014 | 0.491 | 0.279-0.866 | |
| Preferred content (vs. regular-balanced) | |||||
| Research frontiers | Introverted-sensitive | 0.182 | 0.589 | 1.199 | 0.621-2.316 |
| Proactive-adaptive | -0.571 | 0.006 | 0.565 | 0.376-0.848 | |
| Diabetes knowledge | Introverted-sensitive | -1.006 | 0.061 | 0.366 | 0.127-1.049 |
| Proactive-adaptive | 0.417 | 0.411 | 1.518 | 0.562-4.103 | |
| Preferred location (vs. regular-balanced) | |||||
| Application | Introverted-sensitive | -0.983 | 0.019 | 0.374 | 0.165-0.848 |
| Proactive-adaptive | 0.060 | 0.767 | 1.062 | 0.715-1.576 | |
| Preferred content (vs. proactive-adaptive) | |||||
| Psychological support | Regular-balanced | 0.571 | 0.006 | 1.770 | 1.179-2.658 |
| Introverted-sensitive | 0.753 | 0.042 | 2.122 | 1.029-4.380 | |
| Diabetes knowledge | Regular-balanced | -0.417 | 0.411 | 0.659 | 0.244-1.781 |
| Introverted-sensitive | -1.423 | 0.035 | 0.241 | 0.064-0.903 | |
| Preferred location (vs. proactive-adaptive) | |||||
| Application | Regular-balanced | -0.060 | 0.767 | 0.942 | 0.635-1.398 |
| Introverted-sensitive | -1.043 | 0.018 | 0.352 | 0.149-0.836 | |
T2DM, type 2 diabetes mellitus. |
3 讨论
本研究基于大五人格理论，采用LPA将糖尿病患者划分为常规平衡型、内向敏感型和积极适应型3种人格分类，其中，内向敏感型以高神经质为主要特征，积极适应型表现为低神经质及高外向性与高严谨性，常规平衡型的各人格特质处于中等水平。既往研究表明，在慢性病及一般人群中，基于大五人格的潜在类别通常可稳定聚类为3或4类，且在神经质、外向性及严谨性等核心维度上呈现出相似的结构模式[16-18]；不同人格特质组合与个体的健康行为、自我管理能力及心理状态密切相关，其中高神经质个体更易表现出心理的脆弱性，高外向性与高严谨性个体则常表现出更好的适应能力与行为执行力[19]，但大多数个体在人格维度上呈现中间化分布，即多数人不会表现出极端的人格特质，这与本研究结果一致[20]。与传统的以单一维度为中心的取向不同，LPA属于以个体为中心的取向，其优势在于识别个体内部多个人格维度的特定组合模式。例如，有研究指出高外向性、高严谨性与低神经质的“高自信低沮丧组”糖尿病患者的生活质量最高[21]，高严谨性、高宜人性与低神经质的“安全型”糖尿病患者的用药依从性高且HbA1c < 7.0%比例更高[22]，而这些结果难以通过传统的大五人格特质主效应分析获得。
在此基础上的进一步分析发现，不同人格分类在健康教育偏好上存在显著差异。内向敏感型患者更倾向于心理支持内容，而对手机应用程序呈现一定的回避状态，这一结果可能与其较高神经质水平相关。有研究显示，糖尿病相关心理困扰在患者中较为普遍，并显著影响其自我管理行为与健康结局[23]。同时，患者对健康干预形式的接受度与其心理和行为特征密切相关，部分患者更需要情绪支持而非单纯知识补充[24]，并且高神经质个体更易产生焦虑及信息负担，从而降低对数字健康工具的接受度，并更依赖支持性干预[19]，但正念疗法等心理疏导方法则对高神经质群体具有良好的舒缓作用[25]。相比之下，积极适应型患者对心理支持需求较低，且对研究前沿没有显著偏好，这可能与其较高的外向性和严谨性相关，更倾向于实用性强的健康教育内容。有研究表明，患者在糖尿病治疗过程中更偏好直接、可操作的步骤，而非复杂或探索性内容[26]。
对于人格分类与糖尿病患者健康教育偏好的关联研究与近年来倡导的精准健康理念相契合。有学者发现，糖尿病患者存在4种心理行为表型，分别对应不同的教育需求：需要情感支持与问题解决技能提升组、自助学习组、需要个性化指导组以及需要基础糖尿病知识教育组[27]，这一结果强调了识别患者心理特征对设计个性化干预的重要性。对T2MD患者的调查显示，高外向性与患者需求更加具体的教育内容呈正相关，高神经质则与患者需求疾病防护和危险因素知识呈正相关，并且后续干预研究进一步证实，基于心理特质的个性化健康教育路径在改善糖尿病患者自我管理行为方面优于传统教育模式[28-29]。国内张林香等[30]的研究选取住院T2DM患者为研究对象，对干预组施加人格分型导向的适应性护理，结果显示干预后观察组在疾病态度、遵医行为以及血糖指标等方面均优于对照组(P < 0.05)。
本研究的发现对于社区糖尿病患者健康教育优化具有一定的意义，在具有相应的资源与条件的前提下，对T2DM患者开展健康教育时可将人格特质作为制定个体化干预策略的重要参考因素之一，但实际干预效果有待进一步研究验证。
本研究存在若干局限性：研究对象以60岁以上老年患者为主，且来源相对集中，可能导致人格特征分布及健康教育偏好呈现一定的年龄与地域特异性，本研究结果在向中青年患者或其他地区人群推广时需谨慎；横断面设计仅能揭示人格分类与健康教育偏好间的关联，无法说明根据人格分类的健康教育能否在实际上取得更有效的健康教育结果。未来可在前瞻性干预研究中验证基于人格分类匹配的健康教育是否能够取得更好的教育效果。
综上所述，本研究探索了山东省某地区老年T2MD患者人格类型与健康教育偏好的关联，通过LPA和回归模型，为实施基于人格分类的精准化糖尿病健康教育提供了一定的依据。未来的研究应在此基础上进一步推动糖尿病健康教育服务的个性化与精准化，以提升患者的生活质量并减轻社会的医疗负担。