1 资料与方法
1.1 研究对象
本研究选取山东省潍坊市妇幼保健院为研究现场，通过公开招募的方法邀请前来妇幼保健院寻求服务的0~12月龄婴儿母亲参加横断面调查。在招募过程中，通过在潍坊市妇幼保健院不同地点设置招募广告的方式邀请婴儿母亲参与调查，包括儿童保健科、免疫接种门诊、早教中心以及神经内科病房。研究对象的纳入标准为：(1)母亲年龄20~49岁；(2)在潍坊市妇幼保健院分娩。排除标准为：(1)患有器质性精神病；(2)正在参加其他类似研究课题的患者。本研究已通过潍坊市妇幼保健院医学伦理委员会审核(审批号：潍坊妇幼科研批第[213]号)，并获得被调查者知情同意。
根据样本量计算公式：$n=Z_{1-\frac{\alpha}{2}}^2 \cdot p \cdot(1-p) / \delta^2$ 计算样本量。式中，Z为标准正态分布的Z值，检验水准α取0.05时Z为1.96；p为回应性照护行为不足率，根据史慧静教授团队在上海2 853名2月龄婴幼儿家长群体开展的随访研究的调查结果，取值27.0%[5]；δ为容许误差，取值0.05。计算得出的样本量为304，考虑到10%的无效率，研究所需样本量为338人。调查最终回收516份问卷，其中有效问卷510例，有效率98.8%，可以满足样本量设计的需要。
1.2 调查内容与测量工具
本研究中被邀请的婴儿母亲通过扫描二维码的方式完成调查问卷的填写。调查内容包括调查对象的基本信息，以及回应性照护行为、回应性照护知识、育儿自我效能和社会支持情况，具体如下。
(1) 基本信息：包括母亲的年龄和文化程度、儿童的月龄和性别，以及家庭总收入(按总年收入≤10万、10万 < 总年收入≤20万、总年收入>20万划分为低、中、高三类)。
(2) 回应性照护行为：采用婴儿回应性照护量表的回应性维度评价婴儿母亲的回应性照护行为[6]。该量表具有较好的信度和效度，回应性维度的Cronbach’s α系数为0.93。回应性维度有4个条目，采用5级评分自评式量表计分，得分范围为4~20分，得分越高说明回应性照护质量越高。定义回应性照护得分不高于总分的下四分位数(P25)者为回应性照护不足。
(3) 回应性照护知识：自行设计问卷，具体内容为：是否听说过回应性照护，是否了解回应性照护的具体内容、回应性照护的目标及回应性照护在家庭中的应用。总分为0~11分，得分越高，母亲的回应性照护知识水平越高。
(4) 育儿自我效能：采用杨晓等[11]翻译的中文版育儿胜任感量表(parenting sense of competence scale，PSOC)的效能分量表评价母亲的育儿自我效能情况，共包含8个条目，每个条目均从“绝对不同意”到“绝对同意”分为6级评分(1~6分)，总分为8~48分，用于衡量父母对于父母技能的感知。
(5) 社会支持：采用领悟社会支持量表(perceived social support scale，PSSS)来评价婴儿母亲主观感受到的不同来源的社会支持情况[12]。PSSS共有12个条目，每个条目采用7级评分法，从“极不同意”到“极同意”记为1~7分，总分12~84分，分数越高反映个人主观感受到的支持水平越高。PSSS具有良好的信度和效度，Cronbach’s α系数为0.93。
1.3 质量控制
根据研究目的，在文献查阅的基础上开发调查问卷，选用信度和效度较高的量表，并通过预调查进行调整，以确保问卷和量表的使用符合研究目的并适合研究对象作答。现场调查时调查员明确研究对象的纳入和排除标准要求，并向研究对象说明调查问卷的填写要求，以方便其理解和准确作答。在现场调查开展的每个工作日均在后台对当天收集的问卷进行复核。为保证问卷质量，对作答时间过短(< 5 min)的问卷予以剔除。
1.4 统计学分析
本研究所有数据由电子问卷系统后台直接导入数据库。数值资料采用均数±标准差描述，如回应性照护行为得分等；分类资料用百分比描述，如回应性照护不足比例、性别、文化程度等。采用卡方检验比较不同基本信息亚组间回应性照护不足比例的差异，将P < 0.2的变量纳入多因素分析。采用t检验比较回应性照护不足组和充足组间回应性照护知识、社会支持、育儿自我效能得分之间的差异。采用Logistics回归模型分析回应性照护行为不足的影响因素，采用结构方程模型分析影响因素的作用路径。使用SPSS 26.0、SPSS AMOS 24.0完成统计学分析，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 研究对象的基本特征
本研究中被调查婴儿母亲的平均年龄为(30.57± 4.24)岁，文化程度以大专或本科居多(76.3%)，婴儿的平均月龄为(5.27±3.78)月(表 1)。
表1 被调查婴儿母亲提供的回应性照护情况Table 1 Responsive caregiving of investigated infant mothers |
| Characteristics | Total | Inadequate responsive caregiving, n(%) | χ2 | P |
| Maternal age | 2.752 | 0.253 | ||
| ＜30 years | 226 | 50 (22.1) | ||
| 30-34 years | 174 | 50 (28.7) | ||
| ≥35 years | 102 | 29 (28.4) | ||
| Maternal education level | 4.117 | 0.128 | ||
| High school or below | 38 | 15 (39.5) | ||
| Junior college/Undergraduate | 389 | 95 (24.4) | ||
| Graduate or above | 83 | 21 (25.3) | ||
| Age of child | 4.322 | 0.229 | ||
| 0-3 months | 199 | 55 (27.6) | ||
| 4-6 months | 140 | 29 (20.7) | ||
| 7-9 months | 94 | 22 (23.4) | ||
| 10-12 months | 77 | 25 (32.5) | ||
| Gender of child | 1.181 | 0.277 | ||
| Male | 270 | 64 (23.7) | ||
| Female | 240 | 67 (27.9) | ||
| Total income of household | 5.730 | 0.057 | ||
| Low | 206 | 64 (31.1) | ||
| Middle | 202 | 46 (22.8) | ||
| High | 100 | 20 (20.0) |
Some variables have missing values. Total income of household categories were defined as low (0-100 000 yuan), middle (100 001-200 000 yuan), and high (>200 000 yuan). |
2.2 回应性照护行为现况
被调查婴儿母亲提供的回应性照护行为的平均得分为(16.41±3.99)分，回应性照护不足比例为25.7%。不同家庭总收入水平间回应性照护行为不足比例差异有统计学意义(χ2=5.730，P=0.057)，提示家庭总年收入水平越低，回应性照护不足的比例可能越高。其他不同基本特征的回应性照护不足比例组间差异均无统计学意义(表 1)。
2.3 影响回应性照护行为的相关因素
依据IMB模型，本研究重点关注了婴儿母亲的回应性照护知识、社会支持和育儿自我效能3个因素。结果显示，回应性照护不足组的母亲知识掌握得分低于充足组，差异有统计学意义(7.70±1.41 vs. 8.30±1.20, t=-4.677，P < 0.001)，提示回应性照护知识水平高的母亲更有可能对婴儿提供充足的回应性照护行为。回应性照护不足组的母亲社会支持得分低于充足组，差异有统计学意义(57.92±15.16 vs. 67.25± 12.69, t=-6.885，P < 0.001)，提示社会支持水平高的母亲更有可能提供充足的回应性照护行为。同样地，回应性照护不足组的母亲育儿自我效能得分低于充足组，差异也具有统计学意义(30.36±6.48 vs. 35.56±5.60, t=-8.388，P < 0.001)，提示育儿自我效能高的母亲更有可能提供充足的回应性照护行为(图 1)。
单因素Logistics回归分析显示，回应性照护知识[粗OR(crude OR, cOR)=0.689，95%CI：0.566~ 0.838]、社会支持(cOR=0.953，95%CI：0.938~0.967)和育儿自我效能(cOR=0.871，95%CI：0.839~0.904)均与回应性照护不足显著相关(表 2)。多因素Logistics回归分析显示，母亲回应性照护知识水平越高[校正OR(adjusted OR, aOR)=0.795，95%CI：0.566~0.838]、感受到的社会支持越多(aOR=0.979，95%CI：0.961~0.996)、育儿自我效能越高(aOR=0.894，95%CI：0.857~0.932)，越有可能为婴儿提供充足的回应性照护行为(表 2)。
表2 婴儿母亲回应性照护不足影响因素的Logistics回归分析Table 2 Logistics regression of factors influencing inadequate responsive caregiving of infant mothers |
| Characteristics | Crude OR (95%CI) | Adjusted OR (95%CI) |
| Maternal education level | ||
| High school or below | 0.954 (0.552-1.647) | 0.832 (0.456-1.517) |
| Junior college/Undergraduate | 1.925 (0.850-4.360) | 1.351 (0.526-3.469) |
| Graduate or above | 1.00 | 1.00 |
| Total income of household | ||
| Low | 1.179 (0.654-2.128) | 1.063 (0.552-2.047) |
| Middle | 1.803 (1.018-3.194) | 1.577 (0.832-2.990) |
| High | 1.00 | 1.00 |
| Responsive cargiving knowledge | 0.689 (0.566-0.838) | 0.795 (0.639-0.988) |
| Social support | 0.953 (0.938-0.967) | 0.979 (0.961-0.996) |
| Parenting self-efficacy | 0.871 (0.839-0.904) | 0.894 (0.857-0.932) |
Total income of household categories were defined as low (0-100 000 yuan), middle (100 001-200 000 yuan), and high (>200 000 yuan). |
2.4 回应性照护行为影响因素的作用路径
本研究显示，回应性照护知识(β=0.089，P=0.031)、社会支持(β=0.153，P=0.001)、育儿自我效能(β=0.296，P < 0.001)与回应性照护行为直接相关，其中回应性照护知识通过影响育儿自我效能(β=0.095，P=0.014)、社会支持通过影响育儿自我效能(β=0.497，P < 0.001)，与回应性照护行为间接相关(图 2)。
3 讨论
本研究对山东省潍坊市部分0~12月龄婴儿母亲的回应性照护行为现状进行了描述，发现母亲对婴儿提供的回应性照护总体情况尚不理想。母亲的知识水平、母亲感受到的社会支持水平、育儿自我效能水平均与母亲的回应性照护行为密切相关，其中回应性照护知识和社会支持均通过影响育儿自我效能，与回应性照护行为间接相关。
本研究发现潍坊市婴儿母亲的回应性照护行为不足，与国内外不同地区相关研究结果一致。祁月等[5]在上海地区进行的相关研究揭示，回应性照护不足率为25.4%；徐玉英等[13]在武汉市以及刘潘婷等[14]在南京市婴幼儿中开展的回应性照护研究均显示回应性照护平均得分低于满分的90%，表明当前中国不同城市地区家长在回应性照护方面普遍不足。此外，Ma等[15]的研究还发现，在中国5省5县农村地区回应性照护不足的比例接近60%，远高于本研究发现，提示回应性照护不足的比例城乡差距较大，农村地区更需要受到关注。国外的研究也得到类似的结果：在巴基斯坦农村地区儿童中开展的采用母子互动观察量表来评价母亲回应性照护水平的研究发现，回应性照护平均得分低于总分的85%[16]；在多米尼加开展的一项研究发现，只有少数母亲会自发实施回应性照护，且往往缺乏对这一概念的明确认知[17]。上述结果均提示，无论是国际还是国内层面，回应性照护总体情况尚不理想。
本研究依据IMB模型提供的路径，发现母亲的回应性照护知识水平可以直接影响回应性照护行为。既往研究显示，母亲掌握的育儿知识水平会影响母亲如何解读孩子的行为方式以及如何与孩子互动，掌握更多育儿知识的母亲更有可能采取一种回应性更强的互动方式[18]。东非地区的一项研究发现，母亲对纯母乳喂养的知识水平对其母乳喂养实践有显著影响，知识水平较高的母亲更有可能采取纯母乳喂养[19]。此外，本研究还发现回应性照护知识通过促进自我效能提升间接影响婴儿母亲的回应性照护行为。根据自我效能理论[20]，一个人对任务的了解程度可以影响他们对自己完成任务能力的信心，从而影响他们的行为[21-22]。一项基于IMB模型的研究发现，与孕期体重管理相关的知识对自我效能和孕期体重管理行为有直接影响，同时也通过自我效能对孕期体重管理行为产生间接影响[23]。另一项基于IMB模型的研究同样发现，增强患者对骨质疏松症相关知识的了解是提高自我管理行为的重要途径，表明知识不仅直接影响行为，还可以通过增强自我效能间接促进行为的改变[24]。
本研究还发现，社会支持不仅会直接影响回应性照护行为水平，还会通过影响照护者的育儿自我效能，间接影响回应性照护行为水平。社会支持理论认为，一个人所拥有的社会支持越强大，就能够越好地应对各种压力和挑战[25]。Tracy等[26]发现母亲在产后感知到高水平社会支持可以降低不良养育照护行为发生的概率。曾子芸[27]也发现拥有更多社会支持的幼儿母亲更倾向于采用积极的教养方式。Miller等[28]的研究结果表明，母亲在纯母乳喂养时感受到的社会支持与更高的纯母乳喂养率相关，社会支持主要通过影响自我效能来影响纯母乳喂养行为。一项基于IMB模型的针对卒中患者自我管理行为的研究同样发现，社会支持可以通过提升自我效能间接促进卒中患者的自我管理行为[29]。因此，对于婴幼儿照护者，家人、朋友等要多给予关心、理解与鼓励，儿童保健服务提供人员也应提供相应的专业咨询与干预措施，以提高照护者的社会支持水平，从而改善其对婴幼儿提供的照护质量。
本研究尚存在以下局限性: 首先，本研究为横断面研究，揭示因果关联的能力有限，有待将来在纵向研究中进一步验证；其次，本研究选取的样本为单一区域，结果可能具有地域性特点，无法反映我国普遍情况，将来可以进一步扩大样本量，在其他地区进行相关研究；再次，本研究数据均基于问卷获得，可能存在一定程度的报告偏倚，不排除对母亲实际回应性照护水平的高估。此外，本研究仅针对IMB模型中的知识、社会支持、自我效能进行了研究，未对IMB模型下其他潜在的可能会影响回应性照护行为的因素进行探讨，例如照护者的内在动机和心理健康状况(如抑郁、焦虑)等，将来需进一步就其他潜在因素进行深入研究。
综上，本研究描述了潍坊市部分0~12月龄婴儿母亲的回应性照护行为现状，探索了影响回应性照护行为的影响因素及路径，研究结果提示，在开展旨在提升照护者回应性照护行为的相关干预时，应针对其需求提供相应的回应性照护知识，同时要重视照护者的社会支持，以增强照护者的育儿自我效能，从而促进回应性照护行为的提升，这对于全面促进儿童早期发展乃至终身发展均具有深远意义。
