极低出生体重儿(出生体重1 000~1 500 g)和超低出生体重儿(出生体重 < 1 000 g)是新生儿重症监护(neonatal intensive care unit, NICU)中的特殊高危群体[1]。随着我国围产医学和新生儿重症监护技术的快速发展，虽然新生儿总体死亡率显著下降，但2019年中国新生儿协作网(https://ch.shmu.edu.cn)数据显示，我国极/超低出生体重儿的死亡率仍高达12%[2]，其临床救治和生存质量改善仍是NICU面临的重大挑战。母乳喂养对极/超低出生体重儿具有不可替代的临床价值，多项研究显示[3-5]，母乳喂养能够促进极/超低出生体重儿胃肠消化功能的成熟，显著降低坏死性小肠结肠炎、晚发败血症的发生率，促进神经系统发育，并改善患儿远期的预后[6-10]。然而，临床实践中极/超低出生体重儿存在母乳喂养不足的问题，一方面是由于早产母亲常面临泌乳启动延迟、泌乳量不足；另一方面，母婴分离导致母乳采集和运送困难。为突破这些瓶颈，北京大学第三医院NICU于2022年12月建立捐赠人乳库，采用“无偿捐赠-无偿使用”的运作模式，并严格执行《人乳库建立与运行规范》(DB11/T 1933—2021)。本研究旨在通过回顾性分析捐赠人乳库建立前后极/超低出生体重儿的关键临床指标变化，包括母乳喂养率、达全肠道营养时间、喂养不耐受发生率等，为完善极/超低出生体重儿的母乳喂养支持体系提供证据支持。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本研究为单中心回顾性队列研究，选择2022年2月至2023年11月北京大学第三医院NICU收治的极/超低出生体重儿作为研究对象。该时间段共纳入328例极/超低出生体重儿，排除存在以下情况的极/超低出生体重儿：(1)因社会因素放弃治疗者(n=15);(2)伴先天性消化道畸形者(n=21);(3)存在母乳喂养医学禁忌者(n=13)，最终纳入279例极/超低出生体重儿。将捐赠人乳库建立前136例极/超低出生体重儿作为对照组，捐赠人乳库建立后143例极/超低出生体重儿作为观察组。纳入标准：(1)胎龄 < 37周；(2)出生体重 < 1 500 g；(3)出生后24 h内转入NICU。排除标准：(1)母亲存在人类免疫缺陷病毒感染、活动性结核等母乳喂养禁忌证；(2)患儿合并先天性消化道畸形；(3)因社会经济因素终止治疗。
本研究经北京大学第三医院医学科学研究伦理委员会审批通过(批准号：030-02)，所有研究对象监护人均签署书面知情同意书。
1.2 干预方案
1.2.1 对照组(捐赠人乳库建立前)
干预措施包括：(1)组建多学科母乳喂养指导团队，由产科和新生儿科医护人员构成，孕期和产后线上和线下向母亲及家属进行母乳喂养宣教，发放母乳喂养宣传手册；(2)产后3 d床旁泌乳指导，包括协助母亲产后1 h内按摩开奶，鼓励母亲每24小时吸奶8次及以上；(3)延续性随访，对产后出院家长开设免费线下门诊及应用程序(application, APP)问诊的延续性随访。
1.2.2 干预组(捐赠人乳库建立后)
捐赠人乳库建立后，在对照组干预措施基础上增加如下措施：(1)专人接收住院极/超低出生体重儿母亲的多余母乳，巴氏消毒后，冷冻或冷藏储存；(2)对暂时无法获取亲母母乳的极/超低出生体重儿，经家属知情同意后，无偿提供捐赠人乳支持。
1.3 资料收集
通过医院电子病历系统回顾性收集极/超低出生体重儿及其母亲的临床资料。极/超低出生体重儿信息包括性别、体重、胎龄、首次接受母乳喂养时间、每日喂养类型(配方奶、捐献人乳、亲母母乳)、达到全肠道喂养时间、住院天数、并发症(早产儿喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎、早产儿视网膜病变)发生情况。母亲情况包括分娩年龄、妊娠合并症、分娩方式。所有数据均经医嘱系统、医疗记录和护理记录系统三重核对，确保准确性。
1.4 评价指标
主要结局指标为纯母乳喂养率，依据《新生儿重症监护室母乳使用专家共识》[11]，纯母乳喂养是指婴儿住院期间仅接受母乳喂养(亲喂母乳、瓶喂亲母母乳或使用捐赠母乳喂养)，可辅以药物(如铁)、人乳强化剂及维生素等补充剂。纯母乳喂养率指住院期间每100例住院的婴儿中接受纯母乳喂养的婴儿数量，即每组纯母乳喂养的婴儿数除以本组总婴儿样本数所得的百分数。
1.5 统计学分析
采用SPSS 26.0统计软件进行数据处理与分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差(${\bar x}$±s)表示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量资料以中位数和四分位数M(P25，P75)表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料采用例(%)表示，组间比较采用χ2检验。以双侧P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 对照组和观察组极/超低出生体重儿及母亲一般资料比较
对照组和观察组极/超低出生体重儿的胎龄、性别、出生体重差异无统计学意义，P均>0.05。同时观察组和对照组母亲的生产时年龄、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、产后出血发生情况差异也无统计学意义，P均>0.05，详见表 1。
表1 对照组和观察组极/超低出生体重儿一般情况及母亲基本资料Table 1 Characteristic data of very/extremely low birth weight infants and the mothers in the observation and control groups |
| Characteristics | Control group (n=136) | Observation group (n=143) | χ2/t | P |
| Newborn | ||||
| Gestational age/weeks | 29.1±2.2 | 29.2±2.1 | -0.326* | 0.745 |
| Weight/g | 1 169.4±228.6 | 1 140.5±247.1 | 1.013* | 0.312 |
| Gender | ||||
| Newborn boy | 63 (46.3) | 72 (50.3) | 0.452# | 0.501 |
| Newborn girl | 73 (53.7) | 71(49.7) | ||
| Mother of the newborn | ||||
| Mother’s age at birth/years | 32.5±3.9 | 33.5±4.2 | -1.920* | 0.056 |
| Gestational hypertension | 53 (43.8) | 58 (43.0) | 0.018# | 0.892 |
| Gestational diabetes | 39 (32.2) | 37 (27.4) | 0.711# | 0.399 |
| Cesarean | 81 (66.9) | 95 (70.4) | 0.349# | 0.555 |
| Postpartum hemorrhage | 8 (6.6) | 9 (6.7) | 0.000# | 0.986 |
* Continuous variables were presented as ${\bar x}$±s, and compared using Student’ s t test；# Categorical variables were presented as n (%), and compared using Chi-square test or Fisher’ s exact test. |
2.2 对照组和观察组极/超低出生体重儿母乳喂养情况比较
观察组和对照组的纯母乳喂养率分别为10.5%和3.1%，差异有统计学意义(χ2=5.778，P=0.016)。与对照组相比，观察组极/超低出生体重儿首次接受母乳喂养时间中位数由生后第3日提前至第1日(Z=-11.812，P < 0.001)，首次接受亲母母乳喂养时间从生后第3日延长至第4日(Z= -4.652，P < 0.001)，达到完全肠内喂养的时间从13 d缩短至10 d(Z=-4.567，P < 0.001)，其余指标差异无统计学意义，详见表 2。
表2 观察组和对照组母乳喂养情况比较Table 2 Comparison of breastfeeding between the observation and control groups |
| Variable | Control group (n=136) | Observation group (n=143) | χ2/Z | P |
| Exclusive breastfeeding throughout hospitalization | 4 (3.1) | 15 (10.5) | 5.778* | 0.016 |
| First breastfeeding after birth/d | 3.0 (2.0, 4.0) | 1.0 (1.0, 1.0) | -11.812# | < 0.001 |
| First mother’s own milk breastfeeding/d | 3.0 (2.0, 4.0) | 4.0 (3.0, 5.0) | -4.652# | < 0.001 |
| Time to achieve full enteral feeding/d | 13.0 (10.0, 18.0) | 10.00 (6.3, 14.0) | -4.567# | < 0.001 |
| Total length of stay/d | 50 (39.0, 67.3) | 50 (38.5, 69.8) | -0.365# | 0.715 |
* Categorical variables were presented as n (%), and compared using Chi-square test; # Continuous variables were presented as M (P25, P75), and compared using Wilcoxon rank-sum test. |
2.3 对照组和观察组极/超低出生体重儿相关并发症情况比较
与对照组相比，住院期间观察组极/超低出生体重儿的喂养不耐受发生率从34.0% 降至10.0%(χ2=17.015，P < 0.001)。对照组和观察组的坏死性小肠结肠炎发生率分别为6.6%、3.5%(χ2=1.425，P=0.233), 晚发败血症发生率分别为24.3%、16.8%(χ2=2.400，P=0.121), 早产儿视网膜病变的发生率分别为25.7%、20.3%(χ2=1.174，P=0.279)，差异均无统计学意义。
3 讨论
现有研究表明，母乳喂养可显著促进早产儿体格及神经发育，降低并发症发生率[16]。母乳中含有的免疫活性物质(如免疫球蛋白、乳铁蛋白等)能有效调节炎症反应，增强早产儿抗感染能力[17-19]，但早产儿，尤其是极/超低出生体重儿因生理发育不成熟需立即转入NICU治疗，而母婴分离导致的泌乳刺激不足易引发母亲泌乳延迟或中断[16, 20]，使患儿错失获取“液体黄金”的营养价值的时机[21]。在此背景下，捐赠母乳成为无亲母母乳极/超低出生体重儿喂养的理想替代方案[22]。国际权威机构(世界卫生组织，美国儿科学会，欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养学协会)均推荐捐赠母乳作为亲母母乳不足时的首选替代方案[17, 23]。2022年12月，在原有母乳喂养多学科团队指导的促进策略基础上，北京大学第三医院首次建立符合国际标准的捐赠人乳库，采用“无偿捐赠-无偿使用”的非营利模式，实行24 h母乳接收机制，严格把控捐赠母乳质量。捐赠者限定为住院极/超低出生体重儿母亲，所有捐赠母乳严格执行北京市《人乳库建立与运行规范》(DB11/T 1933—2021)标准，实施单人单管巴氏消毒制度，并设立专职管理员负责全流程质量控制，确保每批次产品均通过随机抽样细菌学检测，运行至今已累计接收60位捐赠者的241 250 mL母乳，使极/超低出生体重儿的住院期间纯母乳喂养率达到10.5%，较之前提升了7.4%。
本研究发现，母乳喂养组患儿达到全肠道喂养时间显著缩短，喂养不耐受发生率降低，与李秀兰等[24]的研究结果具有一致性，这可能是与早产母亲母乳含有的蛋白质、脂肪[25-26]及促生长因子[27]更适宜肠道环境有关。尽管本研究中已经证实捐赠人乳喂养的近期效益，但其对极/超低出生体重儿远期神经发育的影响仍不清楚，未来仍需要更深入地探究。与此同时，本研究也观察到捐赠母乳使用与首次亲母母乳喂养时间延长存在相关性，这与Dritsakou等[23]的研究结论一致，这一现象提示，在推广捐赠母乳的同时，需加强医护人员对母乳衔接重要性的认知，建议通过系统化宣教强化“捐赠母乳仅作为临时替代”的理念，确保极/超低出生体重儿喂养以亲母母乳为主体[11]。
综上所述，多学科团队指导与捐赠人乳库的联合干预能显著提升纯母乳喂养率。母乳喂养不仅缩短达到全肠道喂养时间、降低喂养不耐受发生率，更为极/超低出生体重儿提供了最佳营养支持。未来需进一步探究母乳喂养是否会对极/超低出生体重儿的远期功能发育产生影响。
