门静脉高压症是由于门静脉压力持久增高引起的一种症候群，包括食管胃底静脉曲张破裂出血、顽固性胸腹水等。不同病因所致肝硬化是门静脉高压最常见和最主要的病因，经颈内静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)通过在下腔静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，以微创的方式从结构上显著降低门静脉阻力[1]。在临床应用过程中，随着TIPS分流道建设模式由裸支架、覆膜支架、组合支架[2-4]，到目前的TIPS专用支架[5] (Viatorr，Gore公司，美国)的转变，临床治疗效果不断改善。尽管如此，TIPS手术后，肝性脑病、消化道再出血、肝功能衰竭等并发症仍是广受关注的问题。在传统手术技术的基础上, 本中心尝试应用专用支架联合弹簧圈及栓塞型医用胶，将传统TIPS的“重分流，轻断流”，改为新的“重断流，轻分流”。在此新指导原则下，对门静脉高压症消化道出血或难治性胸腹水进行治疗，就其手术成功率、临床疗效、并发症等情况进行随访总结并报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2021年10月至2022年8月于北京大学第三医院介入血管外科进行的TIPS手术患者，以TIPS专用支架建立分流道者39例，其中男性25例，女性14例，患者中位年龄61岁(35~76岁)。39例患者中，慢性乙型肝炎后肝硬化9例，慢性丙型肝炎后肝硬化2例，酒精性肝硬化8例，自身免疫性肝病所致肝硬化7例，药物性肝损害2例，肝窦阻塞综合征2例，门静脉硬化症1例，病因未明肝硬化8例。手术前，34例罹患上消化道出血，2例罹患难治性胸腹水，3例同时存在消化道出血及难治性胸腹水。39例中4例合并原发性肝癌，5例合并门静脉系统血栓。术前肝功能Child-Pugh评级，A级9例，B级24例，C级6例。
1.2 方法
1.2.1 术前及术后的管理
术前在常规入院检查基础上，行肝脏增强CT明确肝脏及门静脉系统情况，清楚门静脉分支与肝静脉相对位置关系。择期手术者，术前纠正低蛋白血症、贫血、低血小板，调整凝血功能，改善肝功能；术前2 d低蛋白饮食；急诊患者必要时纠正休克，调整血红蛋白，至生命体征相对平稳，意识清楚，即可手术。术后予以普通肝素抗凝24 h，监测活化部分凝血活酶时间至正常值的2倍；术后限制蛋白饮食，保持排便通畅，降氨治疗，预防肝性脑病，预防感染，保护肝功能。
1.2.2 手术方法
手术由同一名经验丰富的医师主刀进行，进行常规TIPS手术操作。在此基础上，贯彻“重断流，轻分流”的原则，采用液-固联用精准、全面超选择性栓塞曲张静脉的手术方式。此处的固指经典栓塞材料弹簧圈，液指医用胶。栓塞完成后，于分流道植入专用支架做有限分流。具体来说，在局部麻醉或全身麻醉下, 首先，行肠系膜上动脉和/或脾动脉造影，间接门静脉造影，了解门静脉通畅情况，并间接定位目标门静脉分支位置(一般为门静脉左支)。选择性肝动脉造影，了解肝动脉解剖，肝脏有无肿瘤等病变；导管超选至左肝动脉，间接标识门静脉脐部。其次，在右颈内静脉建立入路，应用RUPS-100穿刺系统(Cook公司，美国)成功穿刺门静脉分支后，用导丝导引造影导管至门静脉系统，造影了解门静脉情况，并进行压力测定。交换导丝留置肠系膜上静脉，导入直径5 mm的Mustang张球囊(波科公司，美国)扩张肝内分流道，鞘管通过分流道至门静脉主干。经颈内静脉入路另入Cobra导管，用导丝导引至脾静脉，造影了解食道、胃底静脉曲张情况。根据曲张静脉造影结果，选择相应口径可控弹簧圈(Interlock，波科公司，美国)，联合医用栓塞型组织胶(康派特，北京康派特医疗器械公司，中国)，单独应用医用栓塞型组织胶进行严密栓塞，至造影复查曲张静脉血流完全阻断。组织胶注射前，与碘油按1 ∶ 1~1 ∶ 4的体积比进行混合，以清晰显影栓塞过程，并调整组织胶凝结时间。借助标记猪尾导管及肝静脉侧鞘管，用造影确定建立分流道需要的支架长度，植入直径8 mm专用支架。根据门静脉及腔静脉压力测量结果，以直径6~7 mm的Mustang球囊后扩张分流道支架，并再次测量下腔静脉及门静脉压力，计算门-体静脉压力梯度(portosystemic gradient，PSG), 以PSG < 12 mmHg为分流量控制目标。最后，进行门静脉直接造影，确认门静脉及分流道血流情况。
1.3 手术成功标准
手术成功判定标准：(1)肝静脉与门静脉系统之间成功建立分流道；(2)食管胃底曲张静脉完全阻断，脾肾分流静脉完全阻断；(3)血流动力学标准：PSG较术前下降50%或降至12 mmHg以下。
1.4 随访及观察指标
(1) 门静脉压力：术中应用造影导管直接测量放置支架前后门静脉及下腔静脉压力，并计算PSG，比较压力变化；(2)术后1、3、6、12个月定期行血常规、肝肾功能、凝血功能、血氨、肿瘤指标等化验检查，以腹部超声、肝脏增强CT、必要时血管造影，了解支架通畅情况；(3)随访腹水量变化、消化道再出血、肝性脑病等情况。
1.5 统计学分析
采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。计量资料以K-S拟合优度检验判断是否为正态分布，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差($\bar x \pm s$)表示，并用t检验(其中配对资料使用配对t检验)；不符合正态分布的计量资料采用中位数(最小值~最大值)表示。采用配对t检验分析治疗前后PSG、门静脉压力、生化检验等指标的变化。TIPS后显性肝性脑病累积发生率采用Kaplan-Meier法，TIPS作为起始事件，术后发生显性肝性脑病作为终点事件。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
39例患者均成功实施TIPS，技术成功率100%，术中无技术性并发症。35例应用可控弹簧圈联合医用组织胶栓塞食管胃底曲张静脉及可能存在的脾肾分流静脉；2例仅应用弹簧圈栓塞；1例仅应用医用组织胶栓塞；1例难治性腹水患者，造影未见明显曲张静脉，未行栓塞治疗。分流道建立均采用直径8 mm的专用支架，17例所用支架覆膜区长度为8 mm，22例支架覆膜区长度为6 mm，其中1例因存在门静脉血栓，于专用支架远心端至门静脉主干另置入8 mm裸支架1枚(Luminexx，BARD公司，美国)。所有病例均以直径5 mm球囊预扩张分流道，植入支架后根据PSG大小，64.1%(25/39例)以直径6 mm球囊行支架内后扩张(即分流道口径为6 mm)，35.9%(14/39例)应用7 mm球囊行支架内后扩张(即分流道口径为7 mm)。
PSG由分流前的(17.91±5.22) mmHg降为分流后的(8.86±3.02) mmHg，差异有统计学意义(t=12.921，P < 0.001)；门静脉压力由分流前的(27.55±5.09) mmHg降为分流后的(19.57±2.84) mmHg，差异有统计学意义(t= 12.318，P < 0.001)，门静脉压力平均较分流前下降了27.82%± 10.24%。
39例患者随访中位数时间为226 d(31~318 d)。与术前相比，术后3 d总胆红素较术前升高，血清白蛋白、肌酐较术前降低，凝血酶原时间较术前延长，配对t检验，差异有统计学意义(P < 0.05)；术后1个月总胆红素较术前升高；术后3、6个月总胆红素相较术前差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后1、3、6个月血清白蛋白、肌酐、凝血酶原时间较术前相比差异均无统计学意义(P＞0.05)，具体情况见表 1。
表1 TIPS前后患者生化检验指标变化情况Table 1 Changes of biochemical test indexes of patients before and after TIPS |
| Items | Pre-operation | 3 days after operation | 1 month after operation | 3 months after operation | 6 months after operation |
| Total bilirubin/(μmol/L) | 33.99±24.45 | 48.15±31.78* | 49.56±30.82* | 38.80±19.44 | 29.98±9.01 |
| Albumin/(g/L) | 32.34±5.29 | 28.29±3.68* | 34.06±3.73 | 31.02±5.08 | 33.70±3.90 |
| Creatinine/(μmol/L) | 65.92±23.09 | 59.08±17.01* | 66.99±15.74 | 66.73±18.16 | 70.67±14.21 |
| Prothrombin time/s | 16.09±3.48 | 19.00±4.20* | 17.79±4.87 | 19.58±10.34 | 14.78±1.49 |
All data are expressed as $\bar x \pm s$. * P < 0.05, compared with pre-operation. TIPS, transjugular intrahepatic portosystemic shunt. |
39例患者中，术后食管胃底静脉曲张再出血发生率为5.13%(2/39例)，分别于术后2个月、术后3个月发生，均经内镜治疗后成功止血。
5例难治性腹水患者中，3例患者腹水消失；1例患者为少量腹水，但因肝功能衰竭腹水加重随后死亡；1例患者仍存有中量腹水。
随访期间共出现12例肝性脑病，按West-Haven分期，Ⅰ、Ⅱ期分别为4、6例，经饮食控制、内科药物治疗后好转；Ⅲ期2例，经内科药物治疗好转；无Ⅳ期病例。
显性肝性脑病发生率为20.5%(8/39例)，术后1、3、6、10个月时，无显性肝性脑病患者比例分别为92.3%、89.7%、83.0%、75.2%；术后1、3、6、10个月时，显性肝性脑病累计发生率分别为7.7%、10.3%、17.0%、24.8%。
随访期间分流道支架一期通畅率为97.4%(38/39)，有1例患者术后1个月出现支架内血栓，行二次手术，分流道成形后，支架内置入直径8 mm裸支架，随访期间未再见分流道支架狭窄或闭塞情况。3例患者分别于术后1个月、2个月、5个月行肝移植治疗，其中1例患者于术后7个月因肝功能衰竭死亡。
3 讨论
TIPS已成为门静脉高压症引起的食管胃底静脉曲张出血及难治性胸腹水等并发症的重要介入治疗措施。在掌握了TIPS基本操作技术之后，各医学中心对于TIPS的关注点自然会转移到如何进一步提高临床疗效，特别是进一步降低并发症方面。如何在降低门静脉压力与保证肝脏门静脉灌注间寻找平衡点一直是TIPS的关键。TIPS手术发展初期，客观条件有限，分流道的建立是依赖裸支架完成的，但狭窄、闭塞率较高的裸支架逐步被淘汰。为解决支架内膜增生、胆汁漏所致的支架狭窄、闭塞等不利情况，覆膜支架逐步得到临床应用，分流道通畅率得以提高。近年来，专用支架应运而生，与一般覆膜支架相比，其有类似的血流动力学成功率及术后肝性脑病发生率，但通畅率明显提高[6]，且可有效保留门静脉分支血流灌注，专用支架较好的应用效果在多个医学中心得到验证[5, 7-9]。传统上，TIPS主要靠降低门静脉压力来减轻临床症状，对于曲张及分流静脉断流不甚重视；也有仅行分流的TIPS。最近，在液体栓塞材料的帮助下，与既往仅借弹簧圈栓塞相比，精细化、超选择性栓塞有了技术可行性。在此专用支架及液体栓塞技术的前提下，我们尝试“重断流，轻分流”的进行精细化栓塞及有限分流，以求进一步提高TIPS疗效，降低其并发症。
肝内分流道分流量的控制，主要依赖支架及后扩张球囊的直径选择。在支架直径的选择上，有研究表明直径8 mm支架相比直径10 mm支架，在不影响肝内有效分流量、分流道通畅率的基础上可降低严重肝性脑病的发生率[12]。在后扩张球囊的选择上，Schepis等[13]在对比专用支架放置后应用不同直径球囊进行后扩张的一项前瞻性研究中，发现未充分扩张组(应用直径6或7 mm球囊后扩张)1年内无肝性脑病累计概率明显高于充分扩张组(应用直径≥8 mm球囊后扩张)，而两组病例的再出血率以及难治性腹水的缓解率差异并无统计学意义。参考上述结果，在充分断流的基础上，本研究手术过程中首先采用直径5 mm球囊预扩张分流道并测压，若PSG仍较高，则进一步应用直径6~7 mm球囊进行后扩张，以达到有限分流的目的，但从实际结果来看，并没有实现更保守有限分流的目的。本研究术后PSG平均为(8.86±3.02) mmHg，远低于12 mmHg的TIPS降压标准。就本研究病例来讲，即使64.1%的病例仅建立了6 mm分流道，分流量仍大于临床患者所需的分流量，这提示我们可以进一步减少分流道口径。
分流量的调控是个复杂的过程，有两个不易调控的因素：(1)支架未充分扩张后的被动再扩张现象，这是Schepis等[13]在研究随访中发现的，这一现象随后得到其他中心的证实[14-15]，但也观察到，支架发生被动扩张的时间点并不相同，支架的被动扩张决定于支架金属骨架的自膨张力与肝脏分流道带来的收缩力，肝脏本身的硬度与此有很大关系，不同病因所致肝硬化的硬度有巨大差异；(2)根据哈根-泊肃叶(Hagen-Poiseuilles)定律，流量与半径的4次方成正比，支架或球囊直径的微小变化就可能对分流量带来巨大影响，1 mm的微调可能难以实现分流量的细微调控，本研究病例就经过了这样的调控过程，在直径5 mm球囊建立分流道后，多数病例PSG大于12 mmHg, 扩大1 mm后，实际的PSG为(8.86±3.02) mmHg，又远低于12 mmHg。精细调控在目前的技术条件下也可能很难实现。
肝性脑病是TIPS术后备受关注的并发症，其发生率在既往文献报道中数据差异较大，一般为5.88%~38.1%[5, 7-9]。TIPS肝性脑病的发生受多因素影响，与术前肝功能、肝性脑病病史、高龄、术后较低的PSG等相关，尤其年龄可作为TIPS诱发肝性脑病的独立危险因素[10, 16-17]。本研究肝性脑病与显性肝性脑病的发生率分别为30.8%和20.5%。肝性脑病发生时间主要集中在术后6个月内，这与Fonio等[17]的研究是一致的。随着术后时间的延长，肝性脑病的发生率呈现降低趋势。从PSG来讲，即使本组多数患者仅用了直径6 mm球囊建立分流道，患者术后PSG仍远低于12 mmHg的TIPS技术标准，实际没有实现有限分流的目的，本研究患者的肝性脑病发生率没有明显下降。
由于病例数及随访时间的局限，本研究的长期疗效仍有不确定性，有待远期随访观察。虽然多数病例仅用了直径6 mm球囊建立分流道，但术后PSG仍较技术标准明显偏低，分流量对本研究病例的分流量仍偏大，但97.4%的一期通畅率给了我们进一步减少分流量的信心。在重断流的基础上，期待进一步减少分流量，如用小于直径6 mm球囊进行后扩张做有限分流，以期进一步减少TIPS对肝脏功能的影响，减少术后早期肝性脑病的发生率。
综上所述，对肝硬化门静脉高压并发症，特别是消化道出血与难治性腹水患者，以弹簧圈联合医用胶进行精细化栓塞，以专用支架进行分流的TIPS，近中期疗效安全可靠，可明显降低门静脉压力及门-体静脉压力梯度，控制门脉高压并发症，分流道通畅率高。
