精神障碍是在各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下，人的大脑功能失调，导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍的疾病，不仅严重影响精神障碍患者及其家属的生活质量，同时也给社会带来沉重的负担[1]。2019年全球疾病负担研究资料显示，精神障碍所致的全球伤残调整寿命年(disability-adjusted life years，DALYs)高达1.25亿人年，占全球疾病总负担的4.9%[2]。中国在2012年前尚无全国范围的精神障碍流行病学数据，已有的区域性调查在方法学层面存在局限，调查数据缺乏可比性，此外，精神卫生资源评估维度相对单一，未能全面反映服务体系现状。因此，开展高质量精神障碍流行病学调查具有核心科学价值和公共卫生意义。
1982年和1993年北京医学院(现北京大学)精神卫生研究所在沈渔邨院士主持下率先开展了我国两次大样本精神障碍流行病学调查，持续推动了该领域的方法学创新和实践应用。在此基础上，北京大学第六医院团队引入复合性国际诊断交谈表(Composite International Diagnostic Interview，CIDI)等标准化评估工具，建立多阶段分层随机抽样框架，开展了具有全国代表性的中国精神障碍流行病学调查，这一系列工作不仅填补了我国精神卫生流行病学数据的空白，也为全球精神卫生研究提供了重要的中国证据。
1 中国精神卫生流行病学调查的方法学范式演进
1.1 全国大样本调查的奠基
两次调查为我国精神卫生措施的制定提供了基础数据，也为精神障碍流行病学研究的发展奠定了基础。
1.2 国际协作引领方法学革新
2002—2003年，在沈渔邨院士、张明园教授的带领下，世界精神卫生调查(World Mental Health Survey，WMHS)在北京、上海两市城区完成了基于CIDI-3.0的精神障碍流行病学调查，共访谈5 201名社区成人，按照美国精神医学学会《诊断与统计手册：精神障碍》第4版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Forth Edition)(简称DSM-Ⅳ)诊断标准并采用容量比例概率抽样(probability proportional to size，PPS)方法保证结果的代表性。调查结果报告各类精神障碍12个月患病率为7.0%，其中抑郁症(2.0%)、特殊恐怖症(1.9%)和间歇性爆发性障碍(1.7%)患病率位居前列。调查报告还显示，仅3.4%的精神障碍患者在过去一年内寻求治疗，其中80.2%的中重度患者未获任何干预。尽管该研究实现了诊断工具与国际标准的接轨，但由于其样本仅局限于北京和上海的城市人群，结果难以全面反映我国精神卫生的实际情况[9]。
1.3 区域性调查的方法学基准确立
继WMHS在北京和上海两市城区的调查之后，黄悦勤教授团队采用相同的诊断标准和调查工具开展了一系列区域性的精神障碍流行病学调查。团队分别于2005年与云南省精神病医院合作完成昆明市精神障碍患病率与卫生资源利用调查[10]，于2006年与广州市精神病医院协同完成广州地区常住人口精神障碍的患病率调查[11]，两地开展的调查揭示了我国部分地区精神和行为障碍的高患病率及精神卫生资源不足的现象。2010年，团队依托“十一五”国家科技支撑计划项目，在北京市城乡社区进行了精神障碍流行病学调查，研究采用严格的多阶段分层随机整群抽样策略，覆盖北京市城乡全域16岁及以上的户籍居民，调查有效样本2 469人，应答率为72.9%；调查首次采用CIDI-3.0的计算机辅助面对面访谈系统进行标准化数据采集。研究结果显示，各类精神障碍的终生患病率为11.30%，12个月患病率为6.69%；心境障碍终生患病率最高(6.55%)，焦虑障碍次之(6.37%)，物质使用障碍最低(5.58%)；共病现象突出，约27.0%的心境障碍患者共病焦虑障碍[12]。此次调查为后续全国范围的精神障碍流行病学调查确立了关键的方法学基准和技术路线。
2 中国精神卫生调查：精神障碍流行病学调查的范式突破与转化应用
为了正确评估精神障碍疾病负担，为国家卫生政策制定提供科学数据，2013—2015年团队联合国内12家单位，在国家卫生部(现为卫生健康委员会)和科学技术部资助下，启动了代表全国31个省/自治区/直辖市的精神障碍流行病学调查——中国精神卫生调查(China Mental Health Survey，CMHS)，该调查首次系统描绘了我国社区成人精神障碍的疾病谱系、疾病负担与卫生服务利用全景，填补了国家层面精神障碍相关流行病学调查数据的空白。
2.1 CMHS：开创性方法学设计与质量控制体系
CMHS项目依托中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心建立的全国疾病监测系统，由北京大学第六医院联合全国43家单位历时3年完成，是我国精神卫生领域首次进行的具有全国代表性的社区成人精神障碍流行病学研究。调查采取多阶段复杂抽样，对全国31个省/自治区/直辖市157个县/区38 593居民户中的32 552名成年常住居民展开现场调查，确保了调查样本的全国代表性。
CMHS采用与国际接轨的调查和评估工具，包括CIDI-3.0、定式临床访谈诊断表(structured clinical interview for DSM-Ⅳ axis Ⅰ disorders，SCID-Ⅰ)及10/66老年期痴呆系列研究工具(10/66 dementia research group，10/66DRG)，这些工具的使用确保了调查的全面性和准确性，提高了访谈的一致性和跨文化可比性。
CMHS采用两阶段设计。第一阶段由培训合格的访员采用CIDI-3.0对心境障碍、焦虑障碍、物质使用障碍、间歇性爆发性障碍和进食障碍进行诊断，并对精神分裂症及其他精神病性障碍进行筛查，采用10/66DRG社区痴呆筛查表中的受访者认知检查分量表对老年期痴呆进行筛查；在第二阶段调查中由精神科医生采用SCID-Ⅰ进行精神分裂症及其他精神病性障碍诊断，采用10/66DRG中的其他各项评估工具完成精神、躯体和神经系统检查，采集知情人信息并获得老年期痴呆的诊断。此外，CMHS还设计了针对拒访和访谈中断者的精神病性症状筛查和诊断方法，解决了社区精神障碍流行病学调查中由于精神分裂症及其他精神病性障碍患者不合作所导致的患病率低估的瓶颈问题，最大限度地减少了漏诊[13]。
数据收集过程中，CMHS应用计算机辅助个人访谈(computer-assisted personal interview，CAPI)取代传统的纸笔访谈(paper-and-pencil interview，PAPI)，不仅提升了数据收集的效率，也提高了质量控制的效率。调查实施过程中，采用综合的质量控制措施，包括计算机数据核查、电话回访、录音核查及实地核查，并实现了全程的实时质量控制及报告的自动生成，提高了调查的效率和质量。此外，CMHS还引入了基于评分的支付方案(score-based payment scheme，SBPS)，有效避免了因访谈时长差异导致的激励不平衡，从而保证了访谈质量[14]。数据分析过程中，CMHS采用复杂加权设计分析，获得了各类精神障碍的加权患病率及真实的相关统计数据，涵盖七大类精神障碍及其卫生服务利用信息、残疾率和致残率，是目前调查病种最多、内容最全面的全国性精神卫生调查。
CMHS应用WMHS等在全球调查中的先进技术，在方法学上进行了一系列创新与改进，有效避免了早期研究中存在的可比性不强、样本代表性不足、数据质量不高以及服务利用数据缺失等局限性。这些改进为我国的精神卫生政策制定与资源配置提供了坚实可靠的依据，标志着我国在该领域的研究正式迈入了国际化的新阶段。
2.2 CMHS核心研究成果：中国精神障碍患病率、服务利用与共病负担的全面揭示
CMHS的主要调查结果于2019年在The Lancet Psychiatry发表，该结果显示我国各类精神障碍(老年期痴呆除外)终生患病率达16.6%，12个月患病率为9.3%。焦虑障碍为最常见的精神障碍，终生患病率为7.6%，其中特殊恐怖症(2.6%)和强迫症(2.4%)为主要亚型；心境障碍位居第二，终生患病率为7.4%，以抑郁症为主(6.8%)；物质使用障碍终生患病率4.7%；精神分裂症及其他精神病性障碍终生患病率为0.7%；进食障碍患病率不足0.1%；65岁及以上人群老年期痴呆患病率为5.6%。患病率的社会人口学分布差异分析揭示，男性物质使用障碍12个月患病率远高于女性(3.6% vs. 0.3%)，女性心境障碍12个月患病率高于男性(4.6% vs. 3.5%)；农村地区精神分裂症30天患病率高于城市(1.1% vs. 0.1%)[15]。
纵向对比我国不同时期同类调查显示，CMHS得出的精神障碍终生患病率(16.6%)远高于1982年(1.3%)和1993年(1.4%)的调查结果，也高于WMHS在北京和上海的调查结果(13.2%)，略低于2009年费立鹏等四省市的调查结果(17.5%)。其原因可用方法学的差异加以解释，早期调查(1982、1993年)采用ICD-9标准及配套工具方法，而后期的调查则普遍使用DSM-Ⅳ标准，但具体采用的调查工具和设计方法有所不同，WMHS在北京和上海的研究应用了CIDI作为评估工具，费立鹏等四省市调查则采用SCID等[15]。
与同时期WMHS调查结果的横向对比表明，中国精神障碍终生患病率(16.6%)在国际上处于中等水平，显著高于尼日利亚(4.7%)，但低于美国(26.4%)等[16]。
进一步分析以往报告的各地区精神障碍患病率的差异，原因可能有以下几个方面。首先，调查病种不同：就焦虑障碍而言，1982年12个地区和1993年7个地区的调查病种包括神经衰弱、癔症、抑郁性神经症等，涵盖范围相对较窄，得到的患病率相对较低；就精神分裂症及精神病性障碍而言，国内部分地区仅调查精神分裂症的患病率，而本调查除精神分裂症，还包括其他精神病性障碍。其次，调查工具和实施方案存在差异，质量控制措施也不尽相同，对调查结果均会产生一定的影响。再次，患病率存在一定的地区差异，CMHS调查结果具有全国代表性，但并不具备各地区的自代表性。此外，调查结果还与调查地区的经济发展水平等多种因素有关。
CMHS的另一项研究于2021年发表在The Lancet Psychiatry，该研究进一步揭示了抑郁障碍(包括抑郁症、恶劣心境、抑郁障碍未特定)的流行病学特征和精神卫生服务利用现状。该结果显示，抑郁障碍女性终生患病率与12个月患病率分别为男性的1.44倍和1.41倍，失业人群终生患病率为就业人群的2.38倍，离异或丧偶人群终生患病率为已婚人群的1.85倍。就功能损害而言，75.9%的心境障碍患者存在社会功能损害，其中抑郁症患者损害率高达83.6%，近1/3报告重度或极重度功能受限[17]。
在精神卫生服务利用方面，CMHS结果提示，1 007名12个月抑郁障碍患者中，仅9.5%的患者曾在各类治疗机构接受治疗，其中专科精神卫生机构治疗率仅3.6%，基层医疗机构为1.5%；治疗充分率低至0.5%，即每200例患者中仅有1例接受过抗抑郁药、情绪稳定剂治疗或在精神卫生服务机构接受过问诊心理治疗。城市抑郁障碍患者治疗率高于农村(分别为8.9%和5.1%)，中部及西部地区治疗率显著低于东部地区(分别为5.7%、6.7%和8.4%)。值得注意的是，抑郁障碍未特定患者更多寻求中医等替代疗法(3.3%)。共病分析显示，29.8%的终生抑郁障碍患者共病焦虑障碍，13.1%共病物质使用障碍，凸显综合干预的必要性[17]。
CMHS对童年负性经历(adverse childhood experiences，ACEs)及其与成年后精神障碍的关联进行了深入调查，结果发表于2024年的The Lancet Regional Health-Western Pacific。童年负性经历在中国成年人中普遍存在，研究结果显示，27.1%的受访者经历过至少一种童年负性经历，其中最常见的类型是忽视(11.3%)，其次是身体虐待(9.1%)。研究通过潜类别分析识别出4种相互独立的童年负性经历的共现模式：低童年负性经历、虐待、抚养人角色功能损害、父母关系缺失，其中，抚养人角色功能损害与成年后精神障碍的关联最为显著(OR=4.9)，强调了抚养人角色功能对儿童发展的重要性。研究结果还表明，所有童年负性经历合计解释了39.4%的成年后精神障碍，进一步强调了这些经历对成年后精神健康的深远影响，提示针对最普遍和影响最大的童年负性经历进行重点干预，将有效减轻精神障碍的疾病负担[18]。
此外，CMHS结果还对创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder，PTSD)及其与创伤事件的关系进行了描述和分析。研究显示，17.2%的受访者曾暴露于各类创伤事件。总人群中PTSD的终生患病率为0.3%，12个月患病率为0.2%；在经历过创伤事件的受访者中，PTSD终生患病率为1.8%，12个月的患病率为1.1%。研究还发现，年轻人、无固定工作者、经历亲密关系破裂以及生活在农村地区的个体，均与PTSD的发生相关；男性PTSD患者中，酒精依赖是最常见的共病，而女性患者则以抑郁症为主[19]。
基于CMHS的数据，团队对精神障碍与躯体疾病的共病情况及其对残疾的影响进行了探讨。慢性颈背痛患者常伴有心境障碍和焦虑障碍，其中71.2%的慢性颈背痛患者报告至少存在一种共病，心境障碍的共病明显提高了患者的功能残疾程度[20]；这些患者不仅面临躯体疾病问题，还受到精神障碍问题的影响，进一步降低了生活质量。心境障碍和焦虑障碍患者的糖尿病和高血压的加权患病率与无精神障碍患者相似，但合并高血压的精神障碍患者残疾率明显增加；糖尿病与焦虑障碍共病以及高血压与心境障碍共病的患者，残疾程度明显高于无躯体疾病共病的患者。在调整了年龄、性别和教育水平后，精神障碍和躯体疾病共病的患者残疾程度最高，其次是仅有精神障碍的患者，而仅有躯体疾病的患者残疾程度最低[21]。
此外，CMHS结果进一步揭示了抑郁症状与残疾之间的关系。研究发现，在28 140名受访者中，共有365名12个月抑郁症患者符合残疾标准。总人群12个月抑郁症的残疾率为1.06%，而655例12个月抑郁症患者的致残率高达50.7%。无价值感、不恰当内疚感、精神运动性激动或迟滞是导致残疾的主要抑郁症状，此外，经济状况差、伴随躯体疾病或焦虑障碍的抑郁症患者，其残疾评分也较高[22]。
CMHS对6 269名受访人群进行了为期5年的随访研究，结果表明，残疾率从基线的9%上升至15.41%。在精神障碍患者中，心境障碍、焦虑障碍及酒精使用障碍与长期残疾显著相关，尤其是恶劣心境(RR=2.40)和抑郁症(RR=1.63)；恶劣心境患者在功能损害方面的表现尤为严重，其致残率高达43.94%。此外，广泛性焦虑障碍(RR=1.95)和强迫症(RR=1.68)也与长期残疾相关[23]。针对271例焦虑障碍患者的随访研究显示，基线时残疾率高达45.9%；尽管随访期间所有亚型的残疾率均呈下降趋势，但随访期末总残疾率仍达14.3%；其中，广泛性焦虑障碍和广场恐怖症患者的残疾程度在整个随访期间均高于其他焦虑障碍亚型。研究还发现，中年患者、基线已表现出残疾的患者，以及合并多种躯体疾病和其他精神障碍的患者，均面临更高的致残风险[24]。
作为首次全国代表性的调查，CMHS为我国精神障碍的流行病学特征提供了真实可靠的数据支持，研究结果不仅明确了精神障碍与躯体疾病间的复杂共病关系，更凸显了共病患者临床管理的必要性，尤其需通过合理的资源配置与精准的干预策略改善服务的可及性。调查还表明精神障碍对患者生活质量具有显著影响，特别是抑郁症和焦虑障碍患者的高致残率，提示公共卫生政策在制定时需优先考虑这些高风险人群的需求。总之，CMHS为改善患者的生活质量和降低社会负担提供了科学依据，也为当今精神卫生政策和干预措施的实施提供了重要参考，强调了早期识别和综合治疗的重要性，以干预精神障碍对个体及社会的长期影响。
2.3 CMHS方法学在区域性调查的推广应用
黄悦勤教授团队进一步将CMHS方法学进行推广，分别在宁夏回族自治区、乌鲁木齐市及内蒙古自治区应用相同的抽样方法、调查工具、现场执行和数据分析方法开展了区域性调查，其结果丰富了我国不同地区人群精神障碍的流行病学特征数据，为地方精神卫生政策的制定提供了重要科学依据。
宁夏回族自治区精神卫生流行病学调查是CMHS的一部分，从全区抽取了5 390名18岁及以上常住居民。结果显示，宁夏地区各类精神障碍的12个月患病率为9.4%，终生患病率为15.1%，其中农村居民患病率高于城市居民，女性在焦虑障碍和心境障碍上患病率高于男性，而男性在物质使用障碍和冲动控制障碍方面则高于女性[25]。进一步分析焦虑障碍的调查结果，12个月患病率为4.2%，终生患病率为5.7%，其中特殊恐怖症最常见，女性、年长者及患有躯体疼痛的个体为高风险人群[26]。分析心境障碍的数据发现，12个月患病率为4.0%，终生患病率为7.4%，女性、农村居民及低学历者是防治的重点人群[27]。此外，酒精使用障碍的12个月患病率为1.2%，终生患病率为3.5%，男性、中青年、吸烟者和患有躯体疼痛者是酒精使用障碍干预的重点对象[28]。尽管精神障碍患病率已不容忽视，但宁夏精神卫生服务利用率极低，仅6.6%的患者曾主动寻求帮助，其中半数以上未获得有效干预[27]。
2013—2014年团队于乌鲁木齐市完成了全市社区成人精神障碍和精神卫生服务调查，调查沿用CMHS严格的抽样设计及访谈流程，对1 782名18岁及以上常住居民进行了调查[29]。结果显示，乌鲁木齐市社区成人心境障碍的12个月患病率为2.60%，终生患病率为5.54%。在具体类别上，抑郁障碍未特定患病率最高，其次为抑郁症，恶劣心境与双相障碍相对较低。18~34岁青年群体以及高收入群体是应当重视的高危人群[30]。焦虑障碍的12个月患病率为5.23%，终生患病率为6.50%，其中，强迫症的患病率最高，达到4.78%[31]。在酒精使用障碍方面，基于DSM-5标准的终生患病率为3.15%，明显高于基于DSM-Ⅳ标准的1.54%。调查还发现，轻度酒精使用障碍患者占比高，且与其他研究相比，乌鲁木齐市的酒精使用障碍流行率普遍偏低，可能与当地文化和饮酒习惯有关[32]。此外，针对精神卫生服务利用情况的调查表明，乌鲁木齐市社区人群的终生治疗率仅为4.69%，精神障碍患者的终生治疗率为19.04%，显示出严重的卫生服务利用不足和社会负担[33]。
比较分析表明，宁夏回族自治区精神障碍的12个月患病率和终生患病率与CMHS数据相近，但其农村居民和女性群体的患病风险更高，焦虑障碍与心境障碍尤为突出；而乌鲁木齐市的心境障碍和焦虑障碍终生患病率略低于CMHS，酒精使用障碍患病率受诊断标准影响较大，总体偏低，可能也与当地文化因素相关；内蒙古的抑郁症和酒精使用障碍患病率与乌鲁木齐市相当。精神卫生服务利用现况提示，三地区均存在明显的精神卫生服务利用不足，宁夏回族自治区的服务利用率最低，乌鲁木齐市虽高于宁夏回族自治区，但仍不足20%；内蒙古的就诊率相对较高，但是主要依赖非专科机构，实际治疗效果未得到评估。
上述区域性调查结果为了解我国不同民族和不同经济水平地区精神障碍疾病负担提供了真实可靠的数据支持。除精神障碍患病率略有差异外，研究还发现各地区普遍存在精神障碍卫生服务利用不足、识别率低的共性问题，提示当前的精神卫生政策制定应该针对不同地区人口学特征和服务利用的误区行为进行重点干预，进一步推动国家层面的精神卫生综合防治战略深入实施。
2.4 CMHS学术成果转化及其对公共卫生政策的影响
在CMHS大规模人群调查的基础上，团队系统提炼方法学经验，牵头制定了《社区精神障碍流行病学调查指南及技术标准(2015版)》，由中国心理卫生协会危机干预专业委员会正式发布，汇聚全国37个单位64位专家的集体共识，成为我国精神障碍流行病学研究的重要规范性文件。为保证实施人群调查的科学性，CMHS现场调查结束后，团队于2015年将研发的“中国居民健康与疾病负担调查核查系统V1.0”申请并获得国家软件著作权(2015SR108135)，为全国范围内高质量调查提供了关键技术支撑。
依托CMHS统一的研究框架、技术标准与信息系统得到的调查结果，陆续产出了一系列具有国际影响力的学术成果，国际学界高度评价该研究在样本代表性、工具本地化及质量控制方面的系统创新，认为该研究不仅填补了中国精神障碍流行病学全国代表性数据的长期空白，也为发展中国家开展大样本人群调查提供了可复制范式，其在研究设计上的突破性进展具有里程碑意义。
研究成果还直接推动了国家公共卫生政策的制定和资源配置优化。国家卫生和计划生育委员会(现为卫生健康委员会)于2017年4月7日世界卫生日新闻发布会上，首次正式发布了CMHS主要结果，并引用该项目结果的数据部署全国精神卫生工作，标志着研究成果向政策层面的有效转化。此后，心境障碍与焦虑障碍的患病率指标被纳入《健康中国行动(2019—2030)》和《精神障碍诊疗规范》，成为国家层面精神卫生工作目标设定和服务体系建设的重要依据。2019年“中国精神卫生调查成果高峰论坛”上，多领域专家一致认为该项目揭示了精神卫生服务利用不足及其相关社会决定因素，为深化我国精神卫生体系改革提供了坚实的数据基础和行动方向。
综上，CMHS项目建立了从科学调查、技术支撑、数据质控到政策转化的完整证据链，不仅标志着我国精神卫生研究迈入循证决策新阶段，也为全球精神卫生事业发展贡献了可推广的中国方案。
