胃癌是全球发病率和死亡率较高的恶性肿瘤之一，目前非早期胃癌的治疗方式首选手术治疗。传统的胃癌手术方案为了追求肿瘤根治效果，常采用较大范围的切除与淋巴结清扫，易引发胃储存、排空障碍等胃功能损伤，进而降低了患者的术后生活质量[1]。伴随着胃癌保功能手术观念的提出，即在保证肿瘤根治性切除的基础上，减少切除范围，优化消化道重建方式，降低不必要的淋巴结清扫，通过保留胃功能以提高患者术后生活质量[2]。目前胃癌保功能的各类术式已逐步开始应用和普及，如保留幽门的近端，胃切除采取食管-管型胃吻合、双肌瓣吻合等可以有效减少胃食管反流。中上部胃癌因解剖位置的特殊，以前常选择全胃切除，患者术后面临维生素B12缺乏导致的贫血、营养不良等系列问题，本团队尝试采用保留贲门和部分胃底的胃次全切除术(subtotal gastrectomy，STG)，重建方式为Roux-en-Y吻合来解决此难题。胃次全切除术是基于精准的肿瘤定位与切除范围规划，在确保肿瘤根治性的前提下，保留贲门解剖结构及生理功能，结合全腹腔镜的微创优势期望使患者获益。目前关于保留贲门和部分胃底的胃次全切除术在中上部胃癌中应用价值的系统性研究较少见。本研究回顾性分析2025年1月至6月复旦大学附属肿瘤医院收治的中上部胃癌患者的相关信息，探讨了全腹腔镜根治性胃次全切除术在中上部胃癌治疗中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 病例选择
采用回顾性队列研究的方法，连续选择2025年1月至6月复旦大学附属肿瘤医院收治的确诊为中上部胃癌的患者作为研究对象。纳入标准：(1)术前内镜活检病理学诊断为胃腺癌；(2)临床分期为cT1~3期；(3)术前经胃镜、胃增强CT明确肿瘤位于中上部或病灶累及至中上部；(4)拟接受全腹腔镜根治性胃次全切除术的患者，需额外进行一次术前超声胃镜检查，即在距离肿瘤约2 cm的近端切缘处用金属夹标记，并排除肿瘤浸润性生长确认标记部位无肿瘤累及，若考虑上切缘可能阳性，则不实施胃次全切除术，而改为实施全胃切除术。排除标准：(1)不符合D2手术适应证，无法达到R0切除标准者；(2)术前病理活检提示伴有未分化癌或印戒细胞癌者；(3)术前接受过放化疗等任何新辅助治疗者；(4)合并其他器官恶性肿瘤者；(5)非肿瘤因素死亡者。本研究开始前已经复旦大学附属肿瘤医院伦理委员会审查批准(批准号：050432-4-2108)，研究过程严格遵循《赫尔辛基宣言》及相关伦理规范。
研究期间本院共收治中上部胃癌患者48例，首先根据纳入排除标准进行初筛，排除7例，剩余41例进入本研究。患者根据手术方式分为观察组(n=21)和对照组(n=20)，前者行腹腔镜胃次全切除术，后者行腹腔镜全胃切除术。观察组男19例，女2例，年龄平均(60.1±7.2)岁，体重指数(22.5±3.4) kg/m2；对照组男13例，女7例，年龄平均(57.4±10.2)岁；体重指数(23.9±3.4) kg/m2。两组患者一般资料(性别、年龄、体重指数)相比，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 手术方法
图1 全腹腔镜根治性胃次全切除术手术步骤A, intraoperative marking according to the preoperative localization site; B, preserved short gastric vessels; C, remnant stomach after subtotal gastrectomy; D, laparoscopic side-to-side anastomosis of remnant stomach and jejunum. Figure 1 Schematic diagram of surgical steps for totally laparoscopic radical subtotal gastrectomy |
1.3 观察指标
研究的观察指标包括: (1)患者手术及术后情况(如手术时间、术后首次排气时间、进流食时间、住院时间等)；(2)术后并发症发生情况(如吻合口瘘、吻合口狭窄等)；(3)术后组织病理诊断结果；(4)营养情况等相关随访结果。
1.4 随访
采用门诊随访的方式，术后每3个月复查血常规、血生化等实验室指标，增强CT检查，以及观察患者营养情况、生存质量和肿瘤复发情况。随访时间截止至2025年10月。
1.5 统计学分析
应用SPSS 22.0软件，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用Student t检验，不符合正态分布的计量资料以M(Min~Max)表示，组间比较采用非参数秩和检验；计数资料以n(%)表示，组间比较采用卡方检验，P < 0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术中情况
观察组所有患者均顺利完成保留贲门和部分胃底的次全胃切除术，重建方式为Roux-en-Y吻合，手术总时间平均为(156.1±14.2) min，消化道重建时间平均为(25.7±2.9) min，术中出血量平均为(100.6±16.0) mL。对照组的手术总时间平均为(169.8±6.7) min，消化道重建时间平均为(26.8±2.2) min，术中出血量平均为(101.6±16.4) mL。两组手术消化道重建总时间、术中出血量相比差异无统计学意义(P>0.05)，胃次全切除术组手术总时间显著短于全胃切除术组(t=3.81，P < 0.05)。
2.2 住院期间恢复情况
观察组患者术后首次肛门排气时间平均为(46.4±6.1) h，首次饮水时间平均为(2.1±0.4) d，首次进食流质时间平均为(3.4±0.5) d，术后住院时间平均为(6.3±0.5) d。对照组手术首次肛门排气时间平均为(46.0±6.0) h，首次饮水时间平均为(2.9±0.6) d，首次进食流质时间平均为(3.9±0.5) d，术后住院时间平均为(7.1±1.0) d。两组术后首次肛门排气时间相比差异无统计学意义(P>0.05)，观察组首次饮水时间、首次进食流质时间、术后住院时间均显著短于对照组(t=－5.16，P < 0.05；t=－3.62，P < 0.05；t=－3.01，P < 0.05)。两组围手术期间均未见吻合口瘘、术后出血等并发症的发生。
2.3 术后组织病理学诊断结果
观察组所有患者中，Ⅰ a期7例(33.3%)，Ⅰ b期5例(23.8%)，Ⅱ a期8例(38.1%)，Ⅲ a期1例(4.8%)，所有切缘均为阴性，上切缘距离平均为(29.5±4.9) mm，淋巴结清扫数目平均(28± 4)枚。对照组Ⅰ a期8例(40.0%)，Ⅰ b期3例(15.0%)，Ⅱ a期7例(35.0%)，Ⅱ b期2例(10.0%)，所有切缘均为阴性，上切缘距离平均为(39.1±7.8) mm，淋巴结清扫数目平均(27.5±4.5) 枚。两组术后病理分期、淋巴结清扫数目相比，差异无统计学意义。
2.4 出院后随访情况
术后6个月内复查胃镜，两组患者均未发现吻合口狭窄以及LA-B级以上反流性食管炎。观察组营养情况，体重指数较术前下降者5例(23.8%)，无变化者7例(33.3%)，增加者9例(42.9%)；对照组体重指数较术前下降者10例(50.0%)，无变化者8例(40.0%)，增加者2例(10.0%)。两组患者体重指数变化比较，差异有统计学意义(χ2=6.17，P=0.046)。观察组进食后腹部不适者4例(19.0%)，反酸嗳气者1例(4.7%)，无不适主诉者16例(76.3%)；对照组进食后腹部不适者5例(25.0%)，反酸嗳气者2例(10%)，无不适主诉者13例(65%)，两组术后进食症状比较，差异无统计学意义。随访患者的营养状况，发现观察组术前血清维生素B12水平为(420.8±131.5) ng/L，术后3个月复查时为(416.0±145.3) ng/L；对照组术前血清维生素B12水平为(404.8±140.6) ng/L，术后3个月复查时为(315.0±128.2) ng/L。术后全胃切除术组较胃次全切除术组的维生素B12水平下降，差异有统计学意义(t=2.31，P=0.026)。两组患者均未出现乏力、口角炎、舌炎等营养缺乏相关症状。截止2025年10月，两组患者术后均未见肿瘤复发转移。
3 讨论
伴随医学技术的持续进步与理念的革新，患者术后生活质量的改善已受到广泛关注，功能保留的胃切除术得到越来越多的应用尝试。中上部胃癌由于解剖位置特殊、易侵犯胃壁深层及发生淋巴结转移，传统治疗以全胃切除根治术为主。然而，全胃切除后患者需面临营养吸收障碍、反流性食管炎等一系列问题，生活质量显著下降。保留贲门和胃底的根治性胃次全切除术在保证肿瘤根治的前提下，尽可能保留胃的解剖结构和生理功能，为中上部胃癌患者提供了更优的治疗选择。
胃次全切除术作为胃癌保功能手术的重要分支，其发展源于对传统全胃切除术术后生活质量缺陷的反思。20世纪末，日本学者Ohwada等[5]首次报道了针对胃中部早期癌的胃节段切除的初步尝试。2007年，国内学者杜建军等[6]探索了保留少部分贲门胃底的胃次全切除术的安全性和可行性。随着腹腔镜技术的成熟及精准外科理念的普及，胃次全切除术也逐步迭代。国内外学者们探索保留贲门及部分胃底的次全切除模式，重点在于优化胃短血管保留策略与消化道重建方式，试图在根治性与功能保留间寻求平衡。早期研究因适应证把控不严，重建方式多样，存在切缘阳性风险偏高、术后反流发生率不一等争议。近年来，随着超声胃镜精准定位等技术的应用，以及D2淋巴结清扫标准的规范化，保留贲门胃底的胃次全切除术的肿瘤学安全性得到初步验证，但因缺乏多中心大样本前瞻性研究，尚未形成高级别专家共识，仍处于探索性应用阶段。
本研究在借鉴既往研究经验的基础上，选择复旦大学附属肿瘤医院收治的部分中上部胃癌患者行腹腔镜下根治性胃次全切除术，分析术中手术总时间、消化道重建时间等，以及住院期间恢复情况，术后随访情况，发现胃次全切除术不延长手术时间及增加手术并发症发生率，同样可达到根治性疗效，相较于原本需要全胃切除的手术方式，保留了部分残胃的情况下，患者生存质量得到大大提升，为中上部胃癌保功能研究补充了单中心临床证据。结合国内外临床研究证据，从手术安全性与可行性分析、功能保留优势、手术适应证等方面，系统讨论了全腹腔镜根治性胃次全切除术在中上部胃癌治疗中的应用价值。
3.1 手术安全性与可行性分析
本研究中胃次全切除术手术创伤小于全胃切除术，研究结果提示手术时间、术中出血量与腹腔镜辅助全胃切除术不仅差异无统计学意义，甚至总手术时间更短。与国内外同类腔镜胃癌手术研究数据相比[7-8]，术中创伤指标均处于较低水平。手术安全最关键的步骤在于消化道重建，吻合质量直接决定术后并发症的发生率。完全腹腔镜胃癌手术消化道重建专家共识认为[9]，消化道重建术式需要保证吻合安全(血运佳、张力低)、功能保留(具有贮存排出食物等功能)、术后内镜检查可行。关于保留贲门和胃底的胃次全切除术的重建方式众多，如Roux-en-Y吻合、空肠间置吻合、空肠间置J型储袋吻合、Billroth Ⅱ式吻合等。临床实践中，各种类型的吻合方式均有优缺点，通过精细操作保证吻合口血运充足、张力适中，可有效降低吻合口漏、出血、狭窄等严重并发症的发生风险[10]。但关于何种术式的选择，尚未形成统一共识。Yalikun等[11]对于常规远端胃切除，认为BillrothⅡ式+ Braun吻合与Roux-en-Y吻合相比，前者恢复时间短、并发症少。崔昊等[12]发现采用BillrothⅡ式+Braun吻合虽然可降低手术费用，但行Roux-en-Y吻合可降低术后短期残胃炎、胆汁反流和反流性食管炎发生率。对于保留少量近端胃的远端胃次全切除术，Roux-en-Y吻合因操作简便、吻合口张力低且能有效减轻术后反流症状，成为本团队首选吻合方式。本研究结果显示，Roux-en-Y吻合未增加术后并发症发生率，进一步证实了其在此类手术中临床应用的安全性与可靠性。
本研究中所有患者均顺利完成手术，未出现术中转为开放手术或因切缘阳性需更改术式的情况，提示在严格筛选病例的基础上，腹腔镜下根治性胃次全切除术具有良好的可行性。对于肿瘤的定位，有学者通过术前胃镜下注射美蓝定位[7]，也有经术前、术中胃镜联合的方式来定位切缘[13]。本课题组尝试采用胃镜下金属夹标记的方法定位，更方便快捷，且超声胃镜排除肿瘤浸润性生长，术中送切缘冰冻，再次确保了手术的安全性。本研究数据表明，淋巴结清扫数目也符合《局部进展期胃癌规范化淋巴结清扫范围中国专家共识(2022版)》要求的淋巴结送检数目[3]，与对照组的全胃切除术无差异，且所有切缘阴性，上切缘距离充足，证实其肿瘤根治性不劣于全胃切除术。Gajardo等[14]针对局部进展期弥漫型胃癌展开研究，结果显示，胃次全切除术与全胃切除术患者的淋巴结清扫数目、近端切缘阳性率及总生存期比较，差异均无统计学意义，再次证实了胃次全切除术应用于该类患者的安全性与可行性。
残胃缺血坏死也是胃癌根治性胃切除术后的严重并发症，发生率虽低，但一旦发生，常需二次手术，甚至危及患者生命。对于中上部胃癌，肿瘤多累及胃底、胃体上部，该区域血供主要依赖胃短血管(发自脾动脉，通常3~5支，分布于胃底前、后壁)[15]。保留贲门胃底术式必然对胃短血管的保留与离断提出更高要求。本研究采取保留1~2支胃短血管及胃后血管的方式来保证残胃血供，无一例吻合口瘘等并发症发生。
3.2 功能保留优势
术后恢复方面，患者首次排气时间、首次进食流质时间、术后住院时间均低于研究报道的全胃切除术后恢复时间[8]，体现了腹腔镜下胃次全切除术在加速术后康复方面的优势。传统全胃切除术后，患者因失去胃的储存和初步消化功能，常出现倾倒综合征、进食量受限等问题，而本研究中保留贲门的解剖结构与生理功能，可有效维持食管下括约肌压力，减少胃内容物反流，术后随访仅1例(4.7%)出现反酸嗳气，未见LA-B级以上反流性食管炎，显著优于传统全胃或近端胃切除术后的反流发生率[16]。Junttila等[17]的研究纳入2 058例患者数据，其中1 227例行全胃切除术，450例行胃次全切除术，381例行远端胃切除术，结果显示胃次全切除术与远端胃切除术的术后并发症发生率均低于全胃切除术。
贲门胃底区域的壁细胞可分泌胃酸，其不仅能激活胃蛋白酶原转化为胃蛋白酶，还能促进铁、钙等矿物质的溶解与吸收。保留贲门胃底可维持残胃基础胃酸分泌量在正常水平的50%~60%，而传统手术患者胃酸分泌量常降至30%以下，导致胃蛋白酶活性不足，蛋白质消化吸收障碍[18]。此外，贲门胃底黏膜分泌的黏液可保护胃黏膜免受胃酸侵蚀，维持残胃黏膜的正常分泌功能，间接促进胰液、胆汁与食物的充分混合，提升脂肪及脂溶性维生素的消化吸收率[19]。胃底是饥饿素合成与分泌的主要场所，其分泌量占全身总量的90%以上。作为重要的食欲调节激素，饥饿素可通过血脑屏障与中枢神经系统的调节激活食欲信号通路，促进摄食行为，并参与调节糖脂代谢、能量平衡及胃肠动力[20]。全胃或近端胃切除术后因胃底组织的切除，导致饥饿素分泌显著减少，患者常表现为食欲缺乏、摄食动力不足，进而引发营养摄入不足及体重持续下降[21]。本研究尝试的根治性胃次全切除保留了部分胃底和胃体，维持了胃的部分储存、消化功能和激素分泌功能，食物可在胃内停留并与胃液充分混合，促进蛋白质、脂肪、铁等营养物质的吸收，观察组术后的血清维生素B12水平显著高于对照组这一结果进一步验证了胃次全切除的优势。也有数据表明患者术后营养状况得到较好维持，接近1/2的患者体重指数较术前增加，2/3患者无明显进食后不适，与全胃切除术后普遍存在的营养不良形成鲜明对比[22]，充分证实了保功能手术在改善患者术后生活质量中的巨大优势。
3.3 手术适应证
腹腔镜下根治性胃次全切除术的临床应用需严格把握适应证，优先选择病灶局限、无广泛淋巴结转移的中上部早期胃癌患者，确保在保留残胃的同时实现肿瘤根治。多项研究表明，对于中上部胃癌患者，次全切除术的临床应用多聚焦于早期胃癌病例[7, 23-24]。病理诊断结果显示，本研究纳入患者大多以Ⅰ a~Ⅱ a期为主(占95.2%)，观察组仅1例为Ⅲa期，且淋巴结清扫数目符合D2淋巴结清扫的根治性要求，这提示该术式的适用人群应聚焦于中早期(cT1~3期)且肿瘤未广泛浸润贲门及胃底的中上部胃癌患者。术前需通过胃镜、增强CT及超声胃镜的联合评估，明确肿瘤边界、浸润深度及淋巴结转移情况，严格排除切缘阳性风险及未分化癌、印戒细胞癌等恶性程度较高的病理类型，以平衡根治性与保功能的需求。对于肿瘤浸润范围较广、上切缘难以保证阴性的患者，仍需遵循“根治优先”原则，选择全胃切除术。
随访期间未见患者出现复发转移，进一步验证了该术式在中上部胃癌治疗中的肿瘤学安全性。但本研究随访时间较短，且为单中心回顾性研究，样本量较小，存在一定局限性。未来还需开展多中心、大样本量的前瞻性队列研究，延长随访时间，对比该术式与全胃、近端胃切除术在长期生存率、复发率及生活质量方面的差异，进一步明确其在不同临床分期、病理类型中的适用范围。此外，术中切缘距离的精准量化、残胃功能的长期动态评估(如胃排空功能、激素分泌水平)等指标，仍需在后续研究中补充完善，以便为该术式的优化与推广提供更充分的循证医学证据。
综上所述，全腹腔镜根治性胃次全切除术(保留贲门和部分胃底)结合Roux-en-Y吻合，可在保证肿瘤根治性(R0切除、足够的淋巴结清扫)的前提下，显著减少术后并发症的发生，加速术后康复，改善患者术后营养状况与生活质量，具有重要的临床应用价值，可为中上部胃癌的个体化治疗提供新的选择。
