压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是指在突然增加腹压而逼尿肌无收缩时发生的不自主漏尿[1]。随着人口老龄化，全球女性SUI发病率逐年攀升；我国成年女性SUI患病率约为18.9%，其中50~59岁患病率最高(约28%)[2]。SUI大大降低了患者的生活质量，也为社会带来巨大的医疗及经济负担。近年来，经闭孔尿道中段无张力悬吊术(tension-free vaginal tape-obturator，TVT-O)因术后并发症少、手术时间短等优势成为治疗SUI的首选术式，但其术后腹股沟区疼痛发生率较高[3]。2012年TVT-O的改良术式——TVT-Abbrevo(简称TVT-A)问世，TVT-A使术后腹股沟区疼痛这一问题得以部分解决，但由于其缩短了双侧吊带的长度，使得学者们对其疗效产生质疑。鉴于此，本研究探究了TVT-A的疗效及其对患者术后生活及性生活质量的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象
对2014年4月至2021年12月于北京大学第一医院妇产科行TVT-A手术的女性SUI患者的基本信息及围术期资料进行回顾，所有患者术前均明确SUI诊断，且符合手术标准。手术由两名经验丰富的妇产科医师完成。
1.2 手术方法
TVT-A手术器械如图 1所示，具体手术方法如下：于尿道中段下方阴道壁黏膜下注射水垫，纵行打开该处阴道壁长约1.5 cm，向两侧分离尿道旁间隙，用TVT-A专用器械与尿道成45°角经闭孔进行穿刺，穿刺针的出点位于尿道上方2 cm水平面与生殖股皮褶的交点，将吊带调整为无张力状态，撤去吊带两侧定位线，1号可吸收线连续锁扣缝合阴道壁。
TVT-A与传统TVT-O路径相同，但TVT-A的吊带长度约12 cm，穿过内收肌的网片双侧各缩短了4 cm，并以滑线代替。两者术中技巧略有不同：尽管TVT-A尿道旁间隙分离较浅，无需分离至闭孔膜，但也可保证术后吊带位置不易移动；此外，TVT-A在经闭孔膜穿刺有突破感时应立即停止向前穿刺动作，并下压手柄使手柄与地面垂直，再原处旋转手柄使穿刺针从耻骨降支外侧缘穿出，穿刺出点较TVT-O更靠内侧。
1.3 临床资料收集
围术期资料包括患者的年龄、体重指数(body mass index, BMI)、产次、是否绝经、若绝经是否有激素替代治疗、内科合并症、术中是否同时行其他术式、手术时长、出血量、术中并发症及术后并发症。
术前及术后随访时均进行1 h尿垫试验，具体方法为：试验开始前预先放置经称重的尿垫(如卫生巾)；试验的前15 min内饮水500 mL，之后的30 min内行走并上下各1层楼的台阶，最后15 min内坐立10次、用力咳嗽10次、原地跑步1 min、拾起地面物体5次、自来水洗手1 min；试验结束时称重尿垫，并要求患者排尿以测量尿量。漏尿量≥2 g为阳性，其中2 g≤漏尿量＜5 g为轻度，5 g≤漏尿量＜10 g为中度，10 g≤漏尿量＜50 g为重度，漏尿量≥50 g为极重度漏尿[2]。
术前及术后随访时均对患者进行问卷评分，包括：(1)国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表(International Consultation on Incontinence questionnaire-short form，ICI-Q-SF)，用于研究尿失禁发生率及其对患者的影响程度，得分越高说明尿失禁对患者影响程度越大；(2)盆腔器官脱垂/尿失禁性功能问卷简表(pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire-12，PISQ-12)，用于评价尿失禁及盆腔器官脱垂患者性生活情况，共12个问题，满分100分，得分越高者性生活质量越高；(3)尿失禁生活质量问卷(incontinence quality of life questionnaire，I-QOL)，用于评估患者生活质量，共22个问题，涉及行为限制、心理影响及社会障碍三个方面，得分越高提示患者生活质量越好。
本研究的主观指标为上述各项问卷评分结果，若患者自觉用力时尿失禁症状完全消失即为主观治愈，明显改善即为主观缓解，无明显改善为无效；客观指标为1 h尿垫试验结果，漏尿量＜2 g为客观治愈，漏尿量≥2 g且较术前减少≥50%为客观缓解，漏尿量较术前减少＜50%或较术前加重则为无效。
1.4 统计学方法
本研究采用SPSS 26.0软件进行统计分析。计数资料以n(%)表示，手术前后的比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。符合正态分布的连续变量以${\bar x}$±s表示，采用配对t检验进行比较；不符合正态分布的连续变量以M(P25，P75)表示，采用Wilcoxon符号秩和检验进行比较。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者围术期基本信息
本研究共对130例患者进行了回顾分析，其中111例(85.4%)完成随访，失访19例(14.6%)，中位随访时间58.5(15~105)个月。111例患者中位年龄60(51，66)岁，BMI(33.85±22.24) kg/m2；平均产次1.5次，44例(39.6%)有多产史(产次≥2次)，20例(18.0%)有难产史，19例(17.1%)有巨大儿分娩史。绝经后86例(77.5%)，术前3个月内均无激素替代治疗史；高血压44例(39.6%)，糖尿病17例(15.3%)，慢性支气管炎病5例(4.5%)；2例既往因子宫良性疾病行全子宫切除术。111例患者中92例合并Ⅱ~Ⅳ度盆腔器官脱垂，术中同期手术情况如下：78例行全子宫切除术，26例行阴道封闭术；盆底重建相关手术中，28例行前盆底重建术(放置网片)，14例行高位骶韧带悬吊术，4例行骶棘韧带固定术；此外，33例行阴道前壁修补术，3例行阴道紧缩术；仅10例单纯行TVT-A手术，手术时长为(32.25±8.75) min，出血量为(12.75±8.48) mL。
2.2 术后结局
111例患者手术均顺利完成，无术中并发症发生。术后发生腹股沟区疼痛8例(7.2%)：其中3例(2.7%)为术后72 h内发生，院内予维生素肌肉注射后疼痛缓解；另5例(4.5%)发生于术后1个月内，其中3例复诊时予维生素肌肉注射后疼痛消失，2例手法按摩后疼痛消失；无持续性腹股沟区疼痛病例。新发尿频、尿急11例(9.9%)，予琥珀酸索利那新片口服后症状好转。4例(3.6%)出现泌尿系感染，经尿培养及药敏实验，给予抗感染治疗后均好转。无排尿困难、吊带侵蚀发生。术后106例主观治愈，5例主观缓解；1 h尿垫试验漏尿量均较术前减少，其中109例达到客观治愈，2例达到客观缓解，具体手术前后尿失禁程度分布情况见表 1。
表1 TVT-A手术前后尿失禁程度分布(n=111)Table 1 Degree of urinary incontinence before and after TVT-A (n=111) |
| Degree of urinary incontinence | Before operation | After operation |
| No | 0 (0) | 109 (98.2) |
| Mild | 47 (42.3) | 1 (0.9) |
| Moderate | 18 (16.2) | 1 (0.9) |
| Severe | 22 (19.8) | 0 (0) |
| Extremely severe | 24 (21.6) | 0 (0) |
Data are expressed as n(%). Measuring urinary incontinence with 1-hour pad tests. Wilcoxon rank-sum test, Z=10.435, P < 0.001. TVT-A, tension-free vaginal tape-Abbrevo. |
ICI-Q-SF评分、PISQ-12评分、I-QOL评分(包括总评分和行为限制、心理影响、社会障碍三个方面的单独评分)在手术前后差异均具有统计学意义(P＜0.001，表 2)。
表2 TVT-A手术前后调查问卷评分(n=111)Table 2 Scores of questionnaires before and after TVT-A (n=111) |
| Questionnaires | Before operation | After operation | t/Z | P |
| ICI-Q-SF | 16.00 (11.00, 19.00) | 0.00 (0.00, 5.00) | -9.062 | < 0.001 |
| PISQ-12a | 11.49±3.86 | 13.91±3.96 | -6.597 | < 0.001 |
| I-QOL | ||||
| Total | 70.67±17.45 | 95.86±10.15 | -14.731 | < 0.001 |
| Behavior restriction | 28.84±6.38 | 38.42±3.66 | -14.868 | < 0.001 |
| Psychological influence | 37.72±5.88 | 43.92±3.24 | -11.167 | < 0.001 |
| Socialize | 17.63±3.96 | 24.02±2.28 | -16.506 | < 0.001 |
Data are expressed as ${\bar x}$±s or M(P25, P75). a, All 111 patients completed the ICI-Q-SF, I-QOL, and PISQ questionnaires preoperatively. How-ever, due to 32 patients undergoing colpocleisis or reporting no sexual activity postoperatively, only 79 PISQ questionnaires were completed during follow-up. TVT-A, tension-free vaginal tape-Abbrevo; ICI-Q-SF, International Consultation on Incontinence questionnaire-short form; PISQ-12, pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire-12; I-QOL, incontinence quality of life questionnaire. |
3 讨论
尿失禁占女性下尿路症状的15%~55%，其中SUI是最常见的类型[4]，2008年Zhu等[5]报告北京地区女性SUI患病率为22.9%。手术是治疗女性SUI的标准治疗方法[6]，自1907年首例手术被报道以来，至今已有100余种术式[7]。1994年“吊床”假说出现，在此基础上，1996年尿道中段悬吊术(mid-urethral sling，MUS)被应用于临床，该术式手术切口较小，是微创治疗女性SUI的手段[8]。2003年TVT-O问世，因其手术时间短、术后并发症少而广受临床医生的青睐，但该术式显著的弊端在于术后腹股沟区疼痛，有研究随访发现TVT-O治疗女性SUI术后永久性腹股沟区疼痛发生率约为2.2%[9]，且其发生机制不明，可能与神经源性疼痛相关。2012年强生(中国)医疗器材有限公司推出了改良的GYNECARE TVT ABBREVOTM，并应用于女性SUI的治疗。国内外既往研究报道TVT-O与TVT-A在治愈率方面差异无统计学意义，但由于TVT-A的结构及其手术方面的特点，使得术后腹股沟受到的牵拉作用减小，术后疼痛反应有所减轻[10]，且TVT-A吊带延展性、柔软性、组织相融性均优于既往术式[11]，为降低术后网片暴露率及避免术后新发尿路刺激症状提供了更多的可能[12]。
本组患者术中均无血管、神经及膀胱损伤，术后均无耻骨后血肿、吊带侵蚀等情况发生。术后72 h内有3例(2.7%)发生腹股沟区疼痛，均在住院期间缓解，考虑与术中肌肉少量出血及伤口部位疼痛相关，腹股沟区疼痛发生率远低于国内外文献报道的同一术式(5%~24%)[13-15]。术后1个月内共有8例(7.2%)患者发生腹股沟区疼痛，与国内外既往文献报道大致相符(6%~10%)[13-16]，且无持续性腹股沟区疼痛病例，也未见排尿困难、症状复发等情况出现。本科室既往对105例SUI患者行TVT-O的研究报道，其手术时长为(30.4±10.2) min，术中出血量为(33.8±13.8) mL，术后持续性腹股沟区疼痛发生率为4.76%(5/105)[17]，与之相比，本组行TVT-A患者的手术时长虽未见减少[(32.25±8.75) min]，但术中出血量明显降低[(12.75±8.48) mL]，与国内外文献报道大致相符[18-19]。
此外，根据PISQ-12简表评分，本研究认为TVT-A术式联合盆腔器官脱垂修复手术能够改善患者性生活质量。但PISQ-12简表具有一定的局限性，将来可以采用PISQ总表针对影响患者性生活的三个因素进行深入分析，以进一步明确TVT-A对性生活质量的影响。
综上所述，TVT-A操作简单、微创且并发症少，对于女性SUI有良好的治疗效果，可以改善患者生活质量及性生活质量。
