健康素养是指个人获取和理解基本健康信息和服务，并运用这些信息和服务做出正确决策，以维护和促进自身健康的能力[4]。我国高度重视健康素养的培养，已被列为提升全民健康水平的战略性措施[5-6]。《健康中国行动(2019—2030)》明确要求推动居民健康素养水平至2030年提升超过30%，并设立“中小学健康促进行动”专项。在此框架下，《健康口腔行动方案(2019—2025)》进一步强调以儿童青少年为重点人群，通过健康知识普及和技能培养提升口腔健康水平。我国《第四次全国口腔流行病学调查报告(2015)》数据显示，我国儿童青少年尽管口腔健康知识知晓率为60.1%，但知识向行为的转化率仍不理想，口腔健康行为指标显著偏低，凸显了健康素养实践的缺口。基于政策目标与现实的差距，本研究旨在通过问卷调查与讲授口腔健康相关课程后再次回访的形式，关注西藏自治区儿童青少年的口腔健康问题，并与以往结果对比，探究西藏自治区口腔健康素养提升的重要性及新方法。
1 资料与方法
1.1 研究对象
调查对象为西藏自治区那曲市色尼区同一所中学的406名9~15岁的在校学生，采用整体抽样的方法，以班级为单位进行问卷发放与课程干预。
本研究开始前已经北京大学口腔医院生物医学伦理委员会审查批准(伦理批件号: PKUSSIRB-2025110075)，所有研究对象及其监护人均签署知情同意书。
1.2 调查时机
数据的收集分三个阶段：(1)课前调查：在口腔健康课程开始前，由经过统一培训的调查员进入班级进行线下纸质问卷发放与说明，学生在调查员指导下填写后当场回收问卷; (2)课程干预：由专业口腔医生或健康教育讲师线上讲授统一设计的口腔健康课程，时长约45 min，内容涵盖口腔健康知识以及正确的饮食与健康习惯等; (3)课后调查：课程结束后一周至一个月的时间里进行二次问卷调查，流程与第一次问卷调查一致，以避免短期记忆偏差。
1.3 问卷设计
本次调查问卷内容基于《第四次全国口腔流行病学调查报告(2015年)》，参考国内外口腔健康素养相关研究工具，并结合西藏自治区文化背景进行适当修订，涵盖以下维度：(1)基本信息：性别、年龄、是否为独生子女、家长学历等；(2)口腔健康知识的了解情况：对于口腔健康的饮食和卫生习惯、口腔健康服务的利用、口腔健康状况、口腔健康对生活的影响。从多个维度评价调查对象的口腔健康素养，力求全面客观地展示调查对象的口腔健康素养。依据问卷内容，多角度评估个人的口腔健康素养水平。
1.4 统计学分析
对变量的缺失值、异常值、逻辑错误进行清理后，将问卷数据双核查录入问卷星电子问卷系统，采用R4.4.1软件，组间定性资料比较运用卡方检验，检验水准α=0.05，P＜0.05认为差异有统计学意义，进行听课前与听课后的各项指标的对比。采用SPSS27.0统计软件，组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义，与2015年第四次全国口腔流行病学调查的全国和西藏自治区那曲市数据对比。
2 结果
2.1 调查对象基本情况
本次调查时间为2025年5月至6月，先后两次共收集有效问卷804份。调查对象年龄为9~15岁。课前调查406人，有效样本量363人，有效应答率89.41%。其中男性182人(50.14%)，女性181人(49.86%)。独生子女17人(4.68%)，非独生子女346人(95.32%)。课后调查398人，有效样本量306人，失访率为1.97%，有效应答率76.88%(表 1)。调查对象监护人的最高学历为本科及以上占1.65%，中专或大专占1.93%，初中或高中占10.74%，小学及以下占87.60%。
表1 问卷回收基本信息Table 1 Questionnaire collection basic information |
| Demographics | Pre-education lesson，n(%) | Post- education lesson, n(%) | P | |
| Age/years | 9 | 3 (0.83) | 3 (0.95) | >0.999 |
| 10 | 20 (5.51) | 18 (5.70) | >0.999 | |
| 11 | 22 (6.06) | 21 (6.65) | 0.877 | |
| 12 | 104 (28.65) | 91 (28.80) | >0.999 | |
| 13 | 165 (45.45) | 147 (46.52) | 0.841 | |
| 14 | 47 (12.95) | 35 (11.08) | 0.804 | |
| 15 | 2 (0.55) | 1 (0.32) | >0.999 | |
| Gender | Boy | 182 (50.14) | — | — |
| Girl | 181 (49.86) | — | — | |
| Only child | Yes | 17 (4.68) | — | — |
| No | 346 (95.6) | — | — | |
| Parent’s educational background | Primary school or below | 311 (85.67) | — | — |
| Middle school or high school | 39 (10.74) | — | — | |
| Secondary specialized school or associate degree | 7 (1.93) | — | — | |
| Bachelor’s degree or higher | 6 (1.65) | — | — | |
2.2 口腔健康知识和态度
课程前被调查者中口腔健康知识知晓率为47.18%，课程后被调查者中口腔健康知识知晓率为48.02%，课程前后口腔健康知识知晓率差异无统计学意义(P=0.89，表 2)。将西藏自治区口腔健康知识知晓率与全国进行对比，无论课程前还是课程后，口腔健康知识知晓率差异均有统计学意义(P＜0.01)，即西藏自治区口腔健康知识知晓率远低于全国平均水平，但比10年前的那曲市平均水平(34.43%)要高。
表2 西藏自治区及第四次全国口腔健康流行病学调查儿童青少年口腔健康知识知晓率Table 2 Awareness rate of oral health knowledge among children and adolescents in Xizang and the fourth oral health survey |
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对比10年前全国平均水平来看，西藏自治区课程前后的口腔健康态度的大多数指标均明显偏低(P＜0.01)，只有对于“定期口腔检查是十分必要的”这一认知可达全国平均水平(P＜0.05)，较10年前同地区报告有显著提升。课程前后被调查者对口腔健康的态度大多差异无统计学意义(P＞0.05，表 3)。
表3 西藏自治区及第四次全国口腔健康流行病学调查儿童青少年口腔健康态度Table 3 Oral health attitudes among children and adolescents in Xizang and the fourth oral health survey |
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2.3 饮食习惯
在课程前，61.43%的被调查者习惯于每天摄入1次及以上的甜点心(饼干、蛋糕、面包等)及糖果(巧克力、含糖口香糖等)，56.20%的被调查者习惯每天摄入1次及以上甜饮料(糖水、可乐等碳酸饮料，橙汁、苹果汁等果汁，柠檬水等非鲜榨果汁)，56.47%的被调查者习惯于每天摄入1次及以上加糖的牛奶、酸奶、奶粉、茶、豆浆、咖啡、奶茶等，14.88%的被调查者每天都在学校接收甜点或糖果形式的奖励或礼物。课程后被调查者的饮食习惯相比课程前差异无统计学意义(P＞0.05)。甜食摄入比例显著高于10年前全国平均水平和当地平均水平(P＜0.01)。
2.4 口腔卫生习惯
在课程前，85.67%的被调查者每天都有刷牙行为，但只有15.98%的被调查者每天刷牙两次及以上(表 4)。对比每天刷牙两次的全国平均水平33.26%，西藏自治区课程前后的个人口腔卫生习惯均有较大差距(P＜0.01)，但与10年前口腔卫生习惯相比均有显著提升(P＜0.01)。
表4 西藏自治区及第四次全国口腔健康流行病学调查儿童青少年饮食习惯及个人口腔卫生习惯Table 4 Dietary habits and personal oral hygiene practices among children and adolescents in Xizang and the fourth oral health survey |
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2.5 口腔卫生服务利用、口腔健康情况及其对生活质量的影响
调查结果显示，西藏自治区儿童青少年对自己曾患口腔疾病的认识，其中最多发的是牙龈出血，大约40%的被调查者都表示自己曾有牙龈出血的经历，口腔疾病发生率从高到低依次排序为牙龈出血、牙龈炎、龋齿、口腔溃疡、外伤、牙周炎、错牙合畸形(表 5)。课程前后被调查者对于自己口腔健康情况的认知差异无统计学意义(P＞0.05)。课程前有67.97%的被调查者表示有过口腔就诊经历，而在课程后这一数据上升为71.95%。
表5 西藏自治区儿童青少年各种口腔问题发生率Table 5 Self-reported incidence of various oral health issues among children and adolescents in Xizang |
| Oral health status | Pre-education，n(%) | Post-education，n(%) | P(pre-post) |
| Dental caries | 115 (31.68) | 88 (27.85) | 0.32 |
| Gingivitis | 94 (25.90) | 97 (30.70) | 0.19 |
| Periodontitis | 82 (22.59) | 73 (23.10) | 0.95 |
| Gum bleeding | 147 (40.50) | 120 (37.97) | 0.55 |
| Malocclusion | 42 (11.57) | 33 (10.44) | 0.73 |
| Mouth ulcer | 98 (27.00) | 86 (27.22) | >0.99 |
| Dental injure(off-campus) | 106 (29.20) | 74 (23.42) | 0.11 |
| Dental injure(on-campus) | 34 (9.37) | 39 (12.34) | 0.26 |
口腔问题对生活质量的影响主要体现在进食方面，本次西藏自治区调查结果显示口腔问题对进餐产生影响(包括严重和一般影响)的比例最高(＞50%, 表 6)，结果显示，西藏自治区口腔问题对生活各层面造成的不良影响均远高于全国平均水平(P＜0.01)。
表6 西藏自治区及第四次全国口腔健康流行病学调查儿童青少年口腔问题对生活的影响Table 6 Impact of oral health related quality of lives of children and adolescents in Xizang and the fourth oral health survey |
| The impact of oral health issues on daily life | Pre-education lesson，n(%) | Post-education lesson，n(%) | P | National data (ND)，n(%) | P(pre-ND) | P(post-ND) |
| Eating | 193 (53.17) | 166 (52.53) | 0.929 4 | 33 683 (28.4) | ＜0.001 | ＜0.001 |
| pronouncing | 127 (34.99) | 106 (33.54) | 0.753 7 | 11 860 (10.0) | ＜0.001 | ＜0.001 |
| Brushing | 119 (32.78) | 120 (37.97) | 0.182 7 | 22 534 (19.0) | ＜0.001 | ＜0.001 |
| Doing housework | 86 (23.69) | 83 (26.27) | 0.493 4 | 4 270 (3.6) | ＜0.001 | ＜0.001 |
| Going to school | 106 (29.20) | 91 (28.80) | 0.975 4 | 10 081 (8.5) | ＜0.001 | ＜0.001 |
| Sleeping | 103 (28.37) | 92 (29.11) | 0.898 7 | 13 521 (11.4) | ＜0.001 | ＜0.001 |
| Smiling | 107 (29.48) | 87 (27.53) | 0.398 7 | 19 569 (16.5) | ＜0.001 | ＜0.001 |
| Mood | 118 (32.51) | 85 (26.90) | 0.131 5 | - | - | - |
| Making friends | 88 (24.24) | 75 (23.73) | 0.948 5 | 14 588 (12.3) | ＜0.001 | ＜0.001 |
3 讨论
本次调查结果显示，西藏自治区那曲市儿童青少年的口腔健康素养情况不容乐观，口腔健康知识知晓率约为47%，50%以上的人每天会摄入甜点，甜饮料等高含糖食物，且每天刷牙两次及以上的被调查者仅有15.98%，含氟牙膏的使用率为40%左右，每天使用牙线的被调查者仅有7.71%。西藏自治区那曲市儿童青少年口腔问题已对生活造成了不良影响，单次线上口腔健康课程虽受到当地师生的支持和欢迎，但对口腔知识知晓率和保健行为转化率未见明显影响，未来应探索更为丰富的口腔健康教育形式助力青少年口腔素养和健康状况的提升。
本次调查获得的西藏自治区数据与2015年第四次全国口腔健康流行病学调查数据进行对比发现，西藏自治区那曲市无论是在口腔健康知识态度、饮食和卫生习惯等方面，还是在口腔健康情况、口腔卫生服务利用等方面，均普遍低于10年前的全国平均水平，导致西藏自治区儿童青少年口腔问题对于生活质量的不良影响远高于全国。第四次全国口腔健康流行病学调查于2015年启动，其中对西藏自治区的调查在拉萨、那曲、日喀则和林芝四个调查点抽取各年龄样本量6 000人，在那曲市采集了3所中学12~15岁青少年共360人，与本研究的调查人群年龄和样本量接近，结果具有一定的可比性[7]。研究发现在“定期口腔检查必要性”的信念方面，那曲市青少年已与2015全国水平相齐平，口腔卫生习惯均有显著提升，可见对口腔保健和就医行为，以及提升口腔健康结果方面，还应继续加强投入和支持。
虽然与全国相比西藏自治区较为落后，但本研究发现与同地区以往研究结果相比，西藏自治区那曲市的口腔保健知识和就医行为均有所提升。2006年黄克强等[8]调查发现那曲市藏族学生对含氟牙膏防龋作用的知晓率仅为15.7%，而本研究中报道的该地区学生含氟牙膏使用率已达45.5%，比2017年杨乐等[9]报道林芝市藏族中学生18.8%的含氟牙膏使用率高出很多。2025年，该地区每日刷牙两次的比例约为16%，较2006年14.4%稍有提升[8]，使用牙线的报告约为7.7%, 高于2017年林芝市不足1%的报告[9]。在口腔服务利用方面，也可以发现西藏自治区基层口腔服务的可及性有所提升，从未就诊过的青少年比例从60%[8]，减少到32%，比2017年甘孜市藏族地区的46%少[10]。而一年内看过口腔科的青少年高达67%，显著高于2014年山南市的3.4%[11]和2017年林芝地区的35.9%[9]，可以看到我国扩大基层口腔医疗服务供给，通过全国儿童口腔综合干预项目、志愿服务等在西藏自治区医疗帮扶工作的成效。
本研究还发现西藏自治区那曲市青少年的口腔健康状况和素养高危风险因素，并探索了可能的解决策略。本研究饮食习惯结果显示，该地区61.4%学生每日摄入甜点，56.2%每日饮用甜饮料，56.5%每日饮用加糖奶制品，三项重叠比例高，且14.9%报告显示学校每日以糖果作为奖励。该摄入强度高于2015年全国同龄平均水平(甜零食约30%)，且高于2015年同地区的水平。这也印证了Hou等[11]2014年在西藏自治区山南市观察到青少年偏爱糖果、甜茶现象。张睿等[12]于2018年对四川省甘孜市藏族自治州379名12岁藏族儿童进行横断面研究，也发现高糖等藏区特殊的饮食习惯与藏族儿童口腔疾病和口腔健康相关生活质量受损密切相关。因此，校园的减糖政策，如减少甜食奖励、甜食售卖等应与家庭减糖宣教同步推进，以切断多重糖暴露链条，应强调以知信行模式为基础, 针对学生、家长、教师进行以控糖和提升口腔保健技能为核心的多对象、多手段、多主体的口腔健康教育模式。
通过对比课程前后的口腔健康素养水平，发现单次数字化的线上课程对口腔健康素养的提升作用不明显，在口腔健康知识知晓率上和口腔健康态度无明显变化，分析可能的原因有以下三方面，第一，本次调查只是进行了一次45 min的远程线上课程，缺少与青少年学生的互动，听课效果可能不如现场互动明显，未来应探索积极、持续的校园口腔健康教育形式，如科普图书阅读等，以达到知识水平的提升；第二，调查结果显示，西藏自治区儿童青少年的家长学历普遍偏低，有研究表明，在家长特别是母亲未受到良好的基础教育的情况下，对口腔健康的重视程度可能不足，从态度到行为的改变通常会受到社会心理、环境及经济因素的阻滞，应促进社会、学校、家庭全方位的支持，将知识信念的强化和行为促成口腔健康素养的提升整合起来，缩短信念到行为的距离；第三，随访后的人群在口腔护理与就诊行为上与之前相比，均有所变化，如口腔护理方面刷牙行为减少，但在就诊行为方面过去一年的就医率是增加的，就诊率的增加可能是由于随访人群口腔卫生问题偏多导致，由于有增加也有减少，所以最终口腔健康素养的总体程度变化不大。
本次西藏自治区儿童青少年口腔健康教育课程的效果调查，提示西藏自治区的口腔健康教育亟待加强，应贴近儿童青少年及家长的生活、心理诉求，从而达到提高儿童青少年口腔健康知识知晓率与知识向行为转化率的最终目的。可以尝试开发互动式数字教育工具[13]，例如创建口腔健康主题的手机应用和微信小程序，包含口腔健康教育人工智能问答、游戏化学习模块、虚拟刷牙指导[14]，以及个性化提醒功能等。还可以利用短视频进行科普系列短片，例如制作1~3 min短视频，由青少年喜爱的角色示范正确刷牙方法、牙线使用技巧等。此外，针对藏区地域特征，融入藏区文化元素，还可以组织学生编排口腔健康主题情景剧进行校园巡演，将知识转化为生动故事等。
此外，目前口腔健康教育课程虽然在理论层面知识丰富，但是在具体的教学能力方面还存在不小的欠缺。加强对口腔疾病防治专业人员的培养与培训，提升基层口腔卫生工作者的水平，有利于提高口腔流行病预防干预力度[18]。
综上所述，本研究显示，相比全国平均水平，西藏自治区儿童青少年口腔健康知识知晓率低，口腔健康教育亟待加强，尚有很大部分儿童青少年未形成良好的个人口腔卫生习惯，需采取针对性措施以提高西藏自治区儿童青少年对口腔健康的认知，可以增加家庭学校的联动教育、利用互动式数字化口腔健康教育工具、加强短视频科普等形式加强口腔卫生宣教，重视口腔疾病预防，从而提高西藏自治区儿童青少年口腔健康知识知晓率与知识向行为转化率，对于提高西藏自治区口腔健康水平有重要意义。
